АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ИЛФ

Длительное время считалось, что трансбронхиальная биопсия (ТББ) не имеет диагностического значения при ИЛФ, что связано с малым размером (2 - 5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью. Учитывая относительную безопасность ТББ, данная процедура часто выполняется на ранних этапах обследования больных для исключения других ИЗЛ: гранулематозов (саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит), криптогенной организующейся пневмонии, опухолей, инфекционных заболеваний, эозинофильной пневмонии, гистиоцитоза, альвеолярного протеиноза. Относительно недавно исследование, выполненное в двух известных центрах США, продемонстрировало, что у большой доли больных ИЛФ (более 40%) морфологический диагноз ОбИП может быть установлен по данным ТББ (при наличии в образцах ткани фокусов фибробластов и «сотовых» изменений).

Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИЛФ и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, получающим все большую популярность в последнее время, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ). ТСБЛ позволяет выполнить забор такого же числа и размера образцов, что и при открытой биопсии, однако при ТСБЛ сокращаются продолжительность дренажа плевральной полости, длительность пребывания больных в стационаре и число осложнений процедуры (около 9%). Средняя продолжительность дренирования плевральной полости зависит не от числа или размера биоптатов, а от выраженности функциональных изменений (например, показана обратная корреляция с общей емкостью легких). Хирургическая биопсия легких требуется далеко не всем больным. По данным крупных эпидемиологических исследований, хирургическая биопсия легких проводится только у 11 - 12% больных ИЛФ.

Определенный диагноз ИЛФ при наличии хирургической биопсии, доказывающей ОбИП, должен соответствовать следующим критериям.

1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими, как: прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани.

2. Изменения функциональных легочных тестов включают свидетельства рестриктивных нарушений (снижение жизненной емкости легких (VC) и, часто, повышение отношения FEV₁/FVC) и/или нарушения газообмена [повышение АаРО₂ (альвеолоартериального градиента по кислороду) в покое или при нагрузке или снижение DL_CO (диффузионной способности легких)].

3. Типичные изменения (описаны ниже) по данным рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии высокого разрешения.

Хотя хирургическая биопсия легких позволяет установить самый точный (определенный) диагноз ИЛФ и считается «золотым стандартом» диагностики, она не является обязательным и единственно верным диагностическим методом ИЛФ. Широкое использование хирургической биопсии легких при ИЛФ сдерживает ее очевидные недостатки: инвазивность, высокая стоимость процедуры, задержка в назначении терапии, невозможность многократного повторения. Многим больным с предполагаемым ИЛФ хирургическая биопсия не показана изза тяжести их состояния. Кроме того, хирургическая биопсия сопряжена и с высоким риском для больного. В исследовании Utz и соавт., проанализировавших исходы больных ИЛФ после биопсии легких за 10летний период в клинике Mayo, была выявлена довольно высокая летальность больных через 30 дней после данной процедуры - около 22%.

Согласительная комиссия ATS/ERS предложила клинико-рентгенологические критерии для определения вероятного диагноза ИЛФ без проведения биопсии легких (табл. 11-5). У взрослого иммунокомпетентного больного наличие всех четырех больших и, как минимум, трех из четырех малых критериев повышает вероятность правильного диагноза ИЛФ.

Таблица 11-5. Клинико-рентгенологические критерии вероятного диагноза ИЛФ

Большие критерии

1.Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими, как: прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани.

2.Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена.

3.Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным компьютерной томографии высокого разрешения.

4.По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе.

Малые критерии

1.Возраст более 50 лет.

2.Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке.

3.Длительность заболевания более 3 месяцев.

4.Инспираторная крепитация в базальных отделах легких.

По данным исследования Raghu и соавт., только на основании клинических критериев можно поставить диагноз ИЛФ с очень высокой специфичностью (97%), однако чувствительность клинических критериев не такая высокая (62%), что предполагает, что до одной трети больных с подозрением на ИЛФ и недавним началом заболевания будут нуждаться в проведении биопсии легких.

Проведение хирургической биопсии легких может быть рекомендовано больным с атипичными клиническими и КТВР признаками ИЛФ, при взвешенном риске инвазивного характера данной процедуры (табл. 11-6).

Таблица 11-6. Показания к хирургической биопсии легких у больных с диффузными интерстициальными заболеваниями легких

---Клиническая картина, не типичная для ИЛФ;

---Возраст < 50 лет;

---Системные признаки заболевания;

---Рентгенологическая картина, не характерная для ИЛФ;

---»Нормальная» рентгенологическая картина;

---Быстрое прогрессирование заболевания;

---Рецидивирующие пневмотораксы;

---Польза от постановки правильного диагноза превышает риск хирургической манипуляции.

type: dkli00266

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав