АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЪЕМНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СРЕДОСТЕНИИ

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и объемных процессов в средостении зачастую представляет серьезные трудности [45]. При отсутствии типичной клинической картины приходится дифференцировать поражение лимфоузлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах [46]. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации [47, 48]. В то же время гистологическая верификация в таких случаях бывает абсолютно необходима для назначения специального лечения [48]. Использование торакоскопической техники позволяет произвести биопсию лимфатических узлов большей части переднего и заднего средостения [45, 46]. Наиболее удобными оказываются лимфоузлы над непарной веной справа. Узел может быть выделен целиком или произведена его биопсия эндоскопическими щипцами. Торакоскопия также может быть использована для определения стадии рака легкого или пищевода [45]. В отличие от медиастиноскопии торакоскопия позволяет оценить также состояние плевры и легкого с пораженной стороны, что немаловажно в оценке распространенности опухоли, хотя при торакоскопии остаются недоступными лимфатические узлы противоположной стороны [48]. Малотравматичность вмешательства позволяет выполнять биопсию лимфоузлов практически амбулаторно [49].

При больших неоперабельных опухолях средостения необходима надежная гистологическая верификация для назначения специального лечения. В таких случаях торакоскопическая биопсия опухоли средостения с помощью эндоскопических щипцов позволяет установить диагноз со 100% точностью.

Лечебные возможности торакоскопии при заболеваниях средостения также велики [47]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения [47, 50] (рис. 5-71).

path: pictures/0571.png

Рис. 5-71. Невринома заднего средостения слева. Гладкое округлое образование исходит из симпатического ствола.

Отдельного внимания заслуживает операция удаления вилочковой железы -

тимэктомия - у больных с аутоиммунной миастенией. В течение последнего десятилетия все активнее используется торакоскопия для тимэктомии [51]. Показано, что эффективность подобных операций в отношении миастении вполне сопоставима с традиционными вмешательствами при очевидно меньшей хирургической травме [52, 53]. Скорость послеоперационной реабилитации больных миастенией после торакоскопических операций гораздо выше. При этом положительный эффект торакоскопической тимэктомии в отношении миастении обнаружен у 83 - 97% больных [51, 53]. При опухолях вилочковой железы торакоскопия позволяет хорошо оценить состояние капсулы тимомы, ее соотношения с окружающими тканями и в случае необходимости предпринять открытое оперативное вмешательство [51, 54].

Теоретически любое доброкачественное образование средостения может быть удалено с помощью видеоторакоскопии. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его видеоторакоскопического удаления. Отдельные авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5 - 8 см [47]. Примерно у 10 - 15% больных с опухолями средостения требуется конверсия видеоторакоскопии в торакотомию [47]. Для кист средостения ограничения по размеру не существенны, поскольку при больших размерах кисты ее содержимое может быть эвакуировано с последующим иссечением стенки самой кисты. При опасностях манипуляции часть стенки кисты может быть оставлена на каких-либо жизненно-важных структурах, правда при этом необходимо удалить эпителиальную выстилку, чтобы избежать рецидива [50].

Помимо биопсии лимфатических узлов средостения, описано использование видеоторакоскопии для удаления лимфатических узлов (операция лимфаденэктомии) [55]. Как правило, лимфаденэктомия является компонентом оперативного вмешательства по поводу рака. А поскольку торакоскопические лобэктомии выполняются довольно редко, торакоскопическая лимфаденэктомия также нечастая процедура. Технически, как правило, удаляются лимфатические узлы, расположенные паратрахеально выше непарной вены справа или дуги аорты слева. При этом удаляется паратрахеальная клетчатка и узлы 2 - 4-й группы. Также доступными для торакоскопического удаления являются параэзофагеальные лимфоузлы и лимфоузлы нижней легочной связки (8-й и 9-й группы).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1012 | Нарушение авторских прав