АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Учитывая большое разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение ее причины напоминает решение головоломки

Учитывая большое разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение ее причины напоминает решение головоломки. Приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, факторы риска, результаты физикального, инструментального (ЭКГ и др.) и лабораторного (тропонин Т, тропонин I и др.) исследований. При жалобах на боли в грудной клетке важно выделить больных, которым требуется неотложная помощь. Это больные инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, напряженным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты или ТЭЛА. Боль внимательно оценивается по основным параметрам: характер боли, ее локализация, иррадиация, временные характеристики, факторы, облегчающие или усиливающие боль, сопутствующие симптомы. Следует помнить, что сильные боли чаще свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врожденная или приобретенная патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60].

Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].

Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, легких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках.

Важно оценить витальные показатели больного. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряженного пневмоторакса. Резкое падение АД на прием нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках, ногах, что в определенных ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 6-10).

table:

tr:

td:

ROWSPAN: 6

Таблица 6-10. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

При обследовании грудной клетки может отмечаться одностороннее ослабление дыхания, смещение трахеи в здоровую сторону, характерные для пневмоторакса. Шум трения плевры свидетельствует о патологии плевры, а признаки консолидации легочной ткани - о пневмонии или ТЭЛА. Двусторонние влажные хрипы, локализация которых меняется при изменении положения тела, характерны для сердечной недостаточности. При выслушивании сердца может не быть изменений, однако III тон сердца (ритм галопа), острая митральная недостаточность (дисфункция папиллярных мышц) встречаются при инфаркте миокарда. Шум трения перикарда свидетельствует о перикардите как одной из причин болей в грудной клетке. Пальпация грудной клетки, плечевого пояса, живота имеет важное диагностическое значение. В том случае, если боль воспроизводится при пальпации грудной клетки, следует думать о нервно-мышечной патологии. Тщательный осмотр и пальпация голеней позволяют выявить признаки тромбоза глубоких вен у больных ТЭЛА. Частые глубокие вдохи, неудовлетворенность дыханием, признаки беспокойства и продолжительная «тяжесть» в грудной клетке указывают на психогенную природу болезни. При оценке ЭКГ важно не пропустить признаки крупноочаговых изменений миокарда (подъем сегмента ST, реципрокные изменения, зубцы Q, аритмии), острого перикардита (подъемы сегмента ST во многих отведениях, депрессия сегмента PR), ТЭЛА (синдром Q_IIIS_I, блокада правой ножки пучка Гиса, смещение оси вправо, перегрузка предсердий), пневмоторакса (смещение оси сердца). Следует помнить, что почти у 20% больных инфарктом миокарда при обращении за медицинской помощью изменения на ЭКГ отсутствуют. Диагностика расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА, пневмоторакса значительно облегчается при проведении рентгенографии, КТ органов грудной клетки. При исключении острых состояний проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

type: dkli00138

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав