АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Современная терапия ИЛФ построена, в основном, на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. Базой такого подхода служит положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИЛФ, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и что агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.

Широко используются три режима противовоспалительной терапии: монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном. Согласительная комиссия ATS/ERS рекомендует отдавать предпочтение двум последним режимам (табл. 11-7), хотя веских оснований их превосходства над монотерапией ГКС нет.

Таблица 11-7. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

Кортикостероиды (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)

0,5 мг/кг «тощей» массы тела в сутки в течение 4 нед

0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед

Снижать дозу до 0,125 мг/(кгxсут) или 0,25 мг/кг через день

плюс

Азатиоприн

2 - 3 мг/кг «тощей» массы тела в сутки

Максимальная доза 150 мг/сут

Начальная доза составляет 25 - 50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1 - 2 нед до достижения максимальной дозы

или

Циклофосфамид

2 мг/кг «тощей» массы тела в сутки

Максимальная доза 150 мг/сут

Начальная доза составляет 25 - 50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1 - 2 нед до достижения максимальной дозы

Терапия проводится, как минимум, в течение 6 месяцев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями. Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.

Во многих центрах основой медикаментозной терапии ИЛФ попрежнему остаются таблетированные ГКС. Терапия ГКС приводит к объективному эффекту лишь у 15 - 20% больных ИЛФ (табл. 11-8), однако «ответчики» имеют более благоприятный прогноз по сравнению с «неответчиками», и, к сожалению, очень часто до начала терапии нельзя с уверенностью предсказать ответ на терапию. Лучший ответ на стероиды наблюдается у более молодых больных (<50 лет), женщин, при наличии изменений по типу «матового стекла» по данным КТВР и повышенной пропорции лимфоцитов (>25%) в жидкости БАЛ.

Таблица 11-8. Исследования, посвященные иммуносупрессивной терапии у больных ИЛФ

Обычно начальная суточная доза преднизолона составляет 1 мг/(кг идеального веса x сут) (максимум до 80 мг/сут). Чаще всего всю суточную дозу назначают в один прием, после завтрака. Через 4 недели проводится оценка переносимости такой терапии. Критерии оценки эффективности терапии при ИЛФ представлены в табл. 11-9. Если произошло улучшение или стабилизация функциональных показателей, то в течение последующих 3 месяцев суточную дозу преднизолона уменьшают до 0,5 мг/(кгxсут). В течение дальнейших 6 месяцев при улучшении или стабилизации состояния больного дозу преднизолона постепенно уменьшают до 0,25 мг/(кгxсут). При отсутствии ответа на стероиды - добавление азатиоприна. Проблемой назначения высоких доз ГКС является большое число побочных эффектов (до 90%). Наиболее частые побочные эффекты: повышение веса, кожные изменения, раздражительность, артериальная гипертензия, кушингоид, гипергликемия, катаракта, глаукома, тревога, депрессия, остеопороз, миопатия. Соотношение «польза/риск» при назначении преднизолона больным ИЛФ смещено в сторону риска в возрасте > 70 лет, при ожирении (BMI > 35 кг/м²), остеопорозе, сахарном диабете.

Таблица 11-9. Оценка ответа на терапию у больных с ИЛФ

Циклофосфамид является цитотоксическим алкилирующим препаратом, его иммуносупрессивное действие опосредуется через уменьшение числа лейкоцитов, особенно лимфоцитов. Азатиоприн относится к пуриновым аналогам: основным механизмом действия является блокада синтеза ДНК. Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т и Влимфоцитов, подавляет синтез антител, снижает число натуральных киллеров. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный эффект, однако обладает противовоспалительным действием: блокада синтеза простагландинов, снижение проникновения нейтрофилов в очаг воспаления. Оптимальной считается доза цитостатиков, при которой происходит снижение общего числа лейкоцитов до 3 - 4 тыс./мл или числа лимфоцитов в 2 раза.

Базисом для рекомендации назначения комбинированной терапии при ИЛФ являются результаты двух рандомизированных контролируемых исследований, показавших, что комбинированная терапия может снижать летальность больных с ИЛФ.

Главным контраргументом против назначения цитостатиков при ИЛФ является высокий потенциал развития побочных эффектов, особенно при использовании циклофосфамида. Основными побочными эффектами обоих препаратов являются панцитопения (при снижении числа лейкоцитов ниже 3 тыс./мл или тромбоцитов ниже 100 тыс./мл доза препаратов должна быть снижена). Кроме лейкопении, на фоне терапии циклофосфамидом могут развиваться такие побочные эффекты, как геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря, стоматит, диарея, повышенная чувствительность организма к инфекциям. К осложнениям терапии азатиоприном относятся желудочно-кишечные нарушения, гонадо и тератотоксичность. При назначении цитостатиков мониторинг больных должен включать общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца, затем один раз каждые 2 - 4 недели; при терапии циклофосфаном требуется еженедельный анализ мочи на гематурию. Невозможность обеспечения такого строгого мониторинга в амбулаторных условиях часто делает невозможным назначение больным ИЛФ препаратов данного класса.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1264 | Нарушение авторских прав