АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОНТАКТНЫЙ МЕДИАСТИНИТ

К контактным медиастинитам относятся все случаи медиастинита, когда воспалительный процесс распространяется на ткани средостения извне контактным путем, по клетчаточным пространствам и фасциальным образованиям. Наиболее часто они встречаются при патологии ЛОРорганов и одонтогенных гнойных процессах [1, 11, 33]. Возбудителем более чем в 80% наблюдений являются неклостридиальные анаэробные микроорганизмы, вызывающие некротические фасциит и целлюлит, который, поражая клетчаточные пространства шеи, распространяется на ткани средостения [34]. Клиническое течение заболевания при этом отличается значительной тяжестью, быстрым развитием осложнений, что послужило поводом для обозначения в англоязычной литературе этих процессов как «нисходящего некротизирующего медиастинита» [34].

Установить данный вид медиастинита позволяет сбор анамнеза, позволяющий выявить наличие воспалительного очага в области головы, шеи, ЛОРорганов. Как правило, обращает на себя внимание выраженная интоксикация, проявляющаяся лихорадкой и неадекватностью поведения. Нередко больные жалуются на боли при глотании, боли в области шеи и за грудиной. При этом наблюдается ассимметрия шеи за счет отека мягких тканей. Следует помнить, что некротические фасциит и целлюлит, распространяясь по глубоким клетчаточным пространствам шеи, могут давать весьма скудные внешние проявления. Нередко определяется крепитация мягких тканей за счет газа, продуцируемого неклостридиальной анаэробной микрофлорой. При выполнении КТ и рутинного рентгеновского обследования выявляют отек и инфильтрацию клетчаточных пространств, в некоторых случаях наличие газа и жидкости в них [1, 11]. Часто течение заболевания осложняется появлением плеврального выпота или эмпиемой плевры [18]. Нередко встречается распространение гнойного процесса на переднюю грудную стенку [1, 35].

Лечение нисходящего некротизирующего медиастинита должно быть хирургически активным с использованием антибактериальной и симптоматической терапии, включать в себя широкое вскрытие и дренирование всех пораженных клетчаточных пространств шеи и средостения, с максимально возможной некрэктомией, с выполнением пограничных разрезов здоровых тканей на границе с зоной некроза для предотвращения дальнейшего распространения воспалительного процесса по фасциям и клетчаточным пространствам. Обычно используют воротниковобразный шейный доступ и медиастинотомию по Разумовскому. При распространении гнойного процесса ниже 4го грудного позвонка возможно дополнительно дренировать гнойные затеки трансторакально с использованием видеоторакоскопических технологий, особенно при прорыве гнойного процесса в плевральную полость. Санация плевральной полости под видеоконтролем, вскрытие и дренирование гнойных затеков, недоступных из верхнего доступа, позволяет снизить летальность с 47 до 19% [1, 18, 34, 35].

Развитие контактных медиастинитов вследствие остеомиелита позвоночника, в том числе туберкулезного генеза представляет в настоящее время казуистическую редкость и лечится вертеброхирургами. Также крайне редко встречается гнойный медиастинит при заболеваниях легких и плевры. Как правило, данное осложнение обнаруживают у пациентов с иммунодефицитом и длительно принимающих глюкокортикоиды, что обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания [1].

Развитие острого гнойного медиастинита можно наблюдать при тяжелых осложненных формах панкреатита и воспалении забрюшинного пространства. Инфекция распространяется в данном случае по парааортальной и параэзофагеальной клетчатке. Для лечения этих форм медиастинита наряду с дренированием основного гнойного очага дренируют средостение по Савиных - Розанову. Летальность при таких медиастинитах велика и обусловлена неблагоприятным течением основного заболевания [18].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1224 | Нарушение авторских прав