АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ

Статистика свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты возникновения рубцовых стенозов трахеи. Если в 1-й половине XX века основными причинами их образования были специфические инфекционные заболевания (скарлатина, корь, туберкулез, сифилис, дифтерия, тиф и др.), то в дальнейшем этиология рубцовых поражений трахеи изменилась. В конце 1940-х годов значительную роль в патогенезе играла травма шеи, что было связано с боевой травмой в годы Великой Отечественной войны. На современном этапе в подавляющем большинстве случаев рубцовые стенозы имеют ятрогенную причину и связаны с широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении острой дыхательной недостаточности длительной ИВЛ и трахеостомии [9, 19]. Ситуация усугубляется еще и тем, что в результате увеличивающихся случаев техногенных аварий, автокатастроф, производственных травм отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм, и что особенно важно - черепно-мозговых. Развитие современной сердечно-сосудистой хирургии связано с использованием во время операции на открытом сердце и аорте методов искусственного кровообращения, применения циркуляторного ареста, что при неблагоприятном течении послеоперационного периода может потребовать длительной ИВЛ. Создание и использование современных термопластичных интубационных и трахеостомических трубок полностью не смогли решить данную проблему. Частота возникновения стенозов трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую канюлю, по разным данным крупных статистиков, варьирует весьма широко - от 0,2 до 25% [16, 17]. В патогенезе рубцовых сужений трахеи имеют значение несколько факторов или их сочетание. Основные этиологические причины можно сформулировать следующим образом: 1) чрезмерное давление раздутой манжетки или трубки на стенку трахеи; 2) патологическая подвижность трубки, приводящая к травме трахеи; 3) высокая стома и применение сложных лоскутных способов вскрытия трахеи; 4) нагноение раны в области трахеостомии; 5) раздражение материалом, из которого изготовлена трубка; 6) инфекция; 7) нарушение микроциркуляции при шоке и других патологических состояниях организма; 8) длительность ИВЛ; 9) недостатки ухода.

Вопросы диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время хорошо разработаны и, как правило, могут вызвать трудности лишь на начальных этапах заболевания. Жалобы пациента на затрудненное дыхание в сочетании с указанием на имевшую место травму шеи или проведение в прошлом ИВЛ, трахеостомии всегда должны настораживать и подозревать возможность рубцовой окклюзии дыхательных путей. Сроки клинических проявлений стеноза трахеи варьируют от нескольких дней до многих месяцев [12, 14]. Выполнение диагностической трахеоскопии позволяет уточнить диагноз. Неоправданное превентивное назначение бронхолитиков имеет кратковременный эффект и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния, декомпенсации дыхания, стридору, угрозе асфиксии. В диагностике патологии трахеи ранее придавали существенное значение контрастной трахеографии. Теперь при наличии качественных обычных и компьютерных томограмм эти методы в значительной степени потеряли свое диагностическое значение. Перспективным является получение таких же результатов без рентгеновского облучения и в любой плоскости посредством ядерно-магнитного сканирования. Основным методом диагностики продолжает оставаться эндоскопический, который позволяет не только уточнить степень, локализацию, характер стеноза, выраженность воспалительного процесса со стороны слизистой, но и предпринять экстренное расширение просвета трахеи при угрозе асфиксии. Выбор между эндоскопической и открытой операцией определяется индивидуально в зависимости от многих факторов и, в первую очередь, - от анатомических особенностей патологии и возможностей эндоскописта. Успех лечения больных с рубцовыми сужениями трахеи во многом зависит от правильной тактики на различных этапах оказания медицинской помощи. Диагноз стеноза в фазе грануляционного сужения позволяет вовремя предпринять консервативное, эндоскопическое лечение и тем самым добиться выздоровления части пациентов без открытых оперативных вмешательств и в более короткие сроки. При острой дыхательной недостаточности, критическом сужении показано экстренное эндоскопическое одномоментное расширение просвета трахеи. От трахеостомии желательно воздерживаться, так как эта процедура отнимает много времени и, следовательно, может быть непригодна в острой ситуации, которая требует срочных мер. Выполнение трахеостомии увеличивает трахеальное повреждение и делает окончательное хирургическое излечение затруднительным. В настоящее время при рубцовых стенозах трахеи возможны различные виды лечения. К ним относятся эндоскопическая дилатация, лазерная реканализация просвета, использование эндотрахеальных стентов, этапные реконструктивно-пластические операции, циркулярные резекции суженного отдела с анастомозом, трансплантация трахеи.

С 1963 по декабрь 2006 г. в Российском научном центре хирургии РАМН находились на лечении 553 больных с рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 9 до 77 лет. Этиология рубцовых стенозов у этих больных представлена в

табл. 8-38. Выяснить причину рубцовых стенозов трахеи не удалось у 24 (4,5%) больных, и она расценена как идиопатическая. В анамнезе у этих пациентов не было ИВЛ, трахеостомии, травмы или явных сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях трахеи. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 448 (81,0%) больных. У остальных 105 (19,0%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Всего выполнено 1184 оперативных вмешательства.

Таблица 8-38. Этиология рубцовых стенозов трахеи

Из клиники выписан 531 пациент, умерли - 22. Общая госпитальная летальность составила 4,0%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 143 (12,1%) из 1184 вмешательств. Наиболее часто это было в группе больных, оперированных в годы становления трахеальной хирургии (1963 - 1980 гг.). В дальнейшем летальность и частоту послеоперационных осложнений удалось снизить соответственно с 21,9% и 41,4% до 0,4% и 8,2% в 1991 - 2006 гг. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 7 больных, дыхательной недостаточностью - у 4, разрывом трахеи при бужировании - у 3, повреждением сосудов во время операции - у 3, постгипоксическим отеком головного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, а также тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи и тромбозом митрального клапана.

type: dkli00202

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1490 | Нарушение авторских прав