АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ

Больной укладывается на операционный стол. Положение на операционном столе выбирается в зависимости от вида процедуры и предположительного диагноза. Стандартным является положение на боку с отведенной в сторону рукой. Именно в таком положении доступна осмотру любая часть плевральной полости.

Для выключения легкого на стороне операции используется раздельная интубация бронхов и однолегочная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Если манипуляция выполняется под местной анестезией, на самостоятельном дыхании больного, воздух попадает в плевральную полость пассивно в момент установки первого порта и легкое коллабируется.

Первый торакопорт вводится в 4 или 5 межреберьях по передне- или средне-подмышечной линии. В этой зоне нет больших мышечных массивов (грудных или широчайшей мышц) и расстояние от кожи до плевральной полости наименьшее. Кроме того, кпереди межреберья шире, поэтому введение торакопортов в передних точках уменьшает послеоперационный болевой синдром и облегчает подвижность инструментов.

Поскольку порт накладывается вслепую, необходимо перед его введением дать доступ воздуха в плевральную полость и убедиться с помощью пальца, что в выбранной точке нет спаек (рис. 5-68).

path: pictures/0568.png

Рис. 5-68. Техника постановки первого торакопорта. Разрез кожи, создание хода в плевральную полость тупым способом, пальцевая ревизия плевральной полости на предмет спаек, введение торакопорта.

Через первый порт вводится камера и производится ревизия плевральной полости. Остальные торакопорты, если они нужны, вводятся под контролем зрения следующим образом. После ревизии намечаются точки для дополнительных портов, производится трансиллюминация места введения порта. В момент прокола грудной клетки изображение выбирают так, чтобы были видны и грудная стенка и интраторакальные структуры в месте прокола.

Для расположения портов используют принцип «треугольника» («пирамиды»), когда инструменты и торакоскоп располагают в углах равностороннего треугольника, чтобы при работе внутри плевральной полости они не перекрещивались (не «фехтовали») (рис. 5-69).

path: pictures/0569.png

Рис. 5-69. Принцип «треугольника» («пирамиды») при проведении торакоскопии.

Оптимальными считаются углы между инструментом и камерой от 20⁰; до 70⁰;.

Правила обзора операционного поля:

1. Картинка на мониторе должна соответствовать виду операционного поля при открытой операции (горизонтальная ось изображения ориентирована параллельно операционному столу).

2. Точка для введения камеры должна быть достаточно удалена от зоны операции для получения «панорамы».

3. Зона проведения манипуляции должна находиться в центре экрана.

4. Торакоскоп следует вводить посередине между рабочими инструментами, под углом к их продольной оси.

Общие принципы торакоскопического доступа и работы с инструментами следующие:

---положение больного должно обеспечивать максимальное расширение межреберных промежутков;

---порты располагают в углах треугольника и не допускают перекрещивания инструментов;

---инструментами работают от себя;

---используют обе руки для манипуляций;

---следят за гемостазом при наложении порта;

---точки для наложения портов выбирают с учетом возможной торакотомии;

---дополнительные рекомендации по расположению портов;

---межреберья в передних отделах шире, что позволяет использовать порты большего диаметра;

---один из портов нужно располагать в нижней точке для последующего введения дренажа;

---порты во 2 - 3 межреберьях по срединноключичной линии дают плохой косметический эффект. Рубцы от портов, расположенных под молочной железой, практически не заметны;

---нежелательно использовать для портов точки предыдущих дренирований плевральной полости.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 935 | Нарушение авторских прав