АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКИХ

Прочитайте:
  1. C Тромбоз сосудов легких
  2. Ds:ХОБЛ 11 стадия, стабильная фаза, смешанной формы, эмфизема легких. Соп:хрон атрофический фарингит.
  3. III. Хирургическая стадия
  4. O ВИЧ может быть первичным повреждавшим агентом для паренхимы легких и приводить к развитию синдрома, схожего с эмфиземой.
  5. V. Хирургическая деятельность фельдшера: в составе бригады СМП; на ФАПе; в хирургическом стационаре, операционно-перевязочном блоке, поликлинике
  6. А) Искусственная вентиляция легких «рот в рот»
  7. АБСЦЕССЫ И ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ
  8. Абсцессы легких
  9. АГЕНЕЗИЯ И АПЛАЗИЯ ЛЕГКИХ
  10. Актиномикоз легких

В конце 50х годов Brantigan с коллегами впервые предприняли попытку резекции легочной паренхимы у больных с диффузной эмфиземой. Их исследования были основаны на концепции, что при редукции объема легких может быть улучшена механика дыхания за счет восстановления радиальной тракции терминальных бронхиол и улучшения функции диафрагмы и межреберных мышц. Однако высокая операционная летальность (6 из 33, 18%) [67] и отсутствие убедительных объективных доказательств улучшения у выживших пациентов привели к тому, что такое хирургическое вмешательство не получило распространения. Интерес к хирургической редукции объема легких (ХРОЛ) вновь возник после результатов, опубликованных Cooper и соавт. в середине 90х годов [68]. В их сообщении были представлены результаты двусторонней редукции объема легких, выполненной через срединную стернотомию. Было показано достоверное улучшение легочной функции, увеличение физической работоспособности, уменьшение одышки и улучшение качества жизни [69]. При этом операционная и послеоперационная летальность (период наблюдения от 1 до 15 мес) была равна 0% [68]. В настоящее время ХРОЛ применяется во многих центрах мира [69 - 74].

Для уточнения показаний и противопоказаний к проведению ХРОЛ, оценки влияния ХРОЛ на выживаемость и физическую работоспособность пациентов с эмфиземой было проведено большое проспективное мультицентровое рандомизированное исследование NETT (the National Emphysema Treatment Trial). В 2001 г. опубликовали первые результаты (17 клинических центров, 1033 пациента) [75]. Было показано, что летальность пациентов с ОФВ<sub>1 </sub>< 20% от должного, или с гомогенным распределением эмфиземы, или с DL<sub>CO</sub><sub> </sub>< 20% от должного в ранний послеоперационный период (в течение 30 дней) составила 16%, тогда как летальность пациентов без операции - 0% [75]. Функциональное улучшение пациентов с такими характеристиками после ХРОЛ было минимальным, и они были исключены из продолжавшегося исследования.

В 2003 г. были опубликованы результаты длительного наблюдения пациентов после ХРОЛ: анализ данных 1078 рандомизированных больных показал, что легочная функция, физическая работоспособность и одышка улучшались у прооперированных больных по сравнению с больными, лечившимися медикаментозно, но выживаемость больных не различалась [76]. Углубленный анализ показал, что эффект от ХРОЛ был более выражен у больных с преимущественным поражением верхних долей и низкой предоперационной физической работоспособностью (менее 25 Вт - для женщин и менее 40 Вт - для мужчин). Более того, больные с преимущественной локализацией эмфиземы в нижних долях и физической работоспособностью, превышающей этот предел, имели более высокий риск летального исхода при хирургическом лечении.

Среднее улучшение максимальной работоспособности при нагрузочном тестировании после ХРОЛ было минимальным: 6, 5 и 2 Вт через 6, 12, и 24 мес соответ-ственно. Небольшое улучшение было выявлено и при анализе расстояния, пройденного за 6 мин: 14 м, 4м и - 13 м соответственно [76]. Однако улучшение физической работоспособности являлось статистически достоверным при сравнении со снижением работоспособности у рандомизированных пациентов, лечившихся медикаментозно: - 4, - 6 и - 9 Вт; - 27, - 40 и - 64 м соответственно. Улучшение легочной функции в группе прооперированных пациентов было достоверным по сравнению с другой группой (через 6, 12 и 24 мес ОФВ<sub>1</sub> изменился на 8,1%, 6,0% и 4,8% против - 0,4%, - 0,3% и - 0,6% соответственно) [76]. После ХРОЛ также было выявлено достоверное улучшение качества жизни [76].

Исходя из вышесказанного, можно сделать заключение, что ХРОЛ является паллиативным и относительно безопасным методом в комплексном лечении пациентов с тяжелой эмфиземой, позволяющим уменьшить одышку, увеличить физическую работоспособность, улучшить легочную функцию и качество жизни. ХРОЛ не рекомендована тяжелым пациентам с высоким операционным риском. Пациенты, направляемые на ХРОЛ, должны удовлетворять следующим условиям: 1) пациенты с тяжелой эмфиземой с преимущественным поражением верхних долей, удовлетворяющие критериям включения, разработанным в протоколе NETT, или 2) пациенты с тяжелой эмфиземой другой локализации с низким уровнем физической работоспособности. У пациентов с тяжелой эмфиземой и достаточно высокой физической работоспособностью, превышающей описанный выше предел, ХРОЛ не принесет ощутимой пользы. ХРОЛ следует проводить только в специализированных медицинских учреждениях.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Khuri S.F., Daley J., Henderson W. et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care // J. Am. Coll. Surg. 1995. V.180. N. 5. P. 519-531.

 

2.Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Executive summary // Anesth. Analg. 2002. V.94. N. 5. P. 1052-1064.

3.Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery // Circulation. 1999. V.100. N. 10. P. 1043-1049.

4.King M.S. Preoperative Evaluation // Am. Fam. Physician. 2000. V. 62. N. 2. P. 387-396.

5.Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. 1990. V.323. N. 26. P. 1781-1788.

6.Mangano D.T., Hollenberg M., Fegert G. et al. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. I: incidence and severity during the four-day perioperative period // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. V.17. N. 4. P. 843-850.

7.O'Kelly B., Browner W.S., Massie B. et al. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group // JAMA. 1992. V. 268. N. 2. P. 217-221.

8.American College of Cardiology and American Heart Association. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery // Circulation. 1996. V. 93. N. 6. P. 1280-1317.

9.Ferguson T.B., Coombs L.P., Peterson E.D. Preoperative beta blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America // JAMA. 2002. V. 287. N. 17. P. 2221-2227.

10.Ten Broecke P.W.C., De Hert S.G., Mertens E. et al. Effect of preoperative beta blockade on perioperative mortality in coronary surgery // Br. J. Anaesth. 2003. V. 90. N. 1. P. 27-31.

11.Auerbach A.D., Goldman L. Beta blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery // JAMA. 2002. V. 287. N. 11. P. 1435-1444.

12.Samuels L.E., Kaufman M.S., Morris R.J. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with COPD // Chest. 1998. V. 113. N. 4. P. 878-882.

13.Mathew J.P., Parks R., Savino J.S. et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery // JAMA. 1996. V. 276. N. 4. P. 300-306.

14.Ommen S.R., Odell J.A., Stanton M.S. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. N. 20. P. 1429-1434.

15.Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. N. 8. P. 489-497.

16.Krumholz H.M., Radford M.J., Wang Y. et al. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction // JAMA. 1998. V. 280. N. 7. P. 623-629.

17.Soumerai S.B., McLaughlin T.J., Spiegelman D. et al. Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction // JAMA. 1997. V. 277. N. 2. P. 115-121.

18.Viskin S., Barron H.V. Beta blockers prevent cardiac death following a myocardial infarction: So why are so many infarct survivors discharged without beta blockers? // Am. J. Cardiol. 1996. V. 78. N. 7. P. 821-822.

19.Cazzola M., Imperatore F., Salzillo A. et al. Cardiac effects of formoterol and salmeterol in patients suffering from COPD with preexisting cardiac arrhythmias and hypoxemia // Chest. 1998. V. 114. N. 2. P. 411-415.

20.Sarubbi B., Esposito V., Ducceschi V. et al. Effect of blood gas derangement on QTc dispersion in severe chronic obstructive pulmonary disease: evidence of an electropathy? // Int. J. Cardiol. 1997. V. 58. N. 3. P. 287-292.

21.Stewart A.G., Waterhouse J.C., Howard T. The QTc interval, autonomic neuropathy and mortality in hypoxaemic COPD // Respir. Med. 1995. V. 89. N. 2. P. 79-84.

22.Viegas C.A., Ferrer A., Montserrat J.M. et al. Ventilation-perfusion response after formoterol in hypoxemic patients with stable COPD // Chest. 1996. V. 110. N. 1. P. 71-77.

23.Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function // Am. Rev. Respir. Dis. 1979. V. 119. N. 2. P. 293-310.

24.Gracey D.R., Divertie M.B., Didier E.P. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Chest. 1979. V. 76. N. 2. P. 123-129.

25.Kroenke K., Lawrence V.A., Theroux J.F. et al. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease // Arch. Intern. Med. 1992. V. 152. N. 5. P. 967-971.

26.Stein M., Cassara E.L. Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients // JAMA. 1970. V. 211. N. 5. P. 787-790.

27.Wightman J.A. A prospective survey of the incidence of postoperative pulmonary complications // Br. J. Surg. 1968. V. 55. N. 2. P. 85-91.

28.Pedersen T., Viby-Mogensen J., Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1992. V. 36. N. 8. P. 812-818.

29.Sorbini C.A., Grassi V., Solinas E. et al. Arterial oxygen tension in relation to age in healthy subjects // Respiration. 1968. V. 25. N. 1. P. 3-13.

30.Kitamura H., Sawa T., Ikezono E. Postoperative hypoxemia: The contribution of age to the maldistribution of ventilation // Anesthesiology. 1972. V. 36. N. 3. P. 244-252.

31.Hall J.C., Tarala R.A., Hall J.L. et al. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy // Chest. 1991. V. 99. N. 4. P. 923-927.

32.Kroenke K., Lawrence V.A., Theroux J.F. et al. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease // Chest. 1993. V. 104. N. 5. P. 1445-51.

33.Garibaldi R.A., Britt M.R., Coleman M.L. et al. Risk factors for postoperative pneumonia // Am. J. Med. 1981. V. 70. N. 3. P. 677-680.

34.Kheradmand F., Wiener-Kronish J., Corry D.B. Assessment of operative risk for patients with advanced lung disease // Clin. Chest. Med. 1997. V. 18. N. 3. P. 484-494.

35.Vintch J.R., Hansen J.E. Preoperative evaluation and relation to postoperative complications. In: Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases. 7th ed./ Edited by Crapo J.D., Glassroth J., Karlinsky J. et al. Philadelphia: Lippincott Williams&amp;Wilkins. 2004. 113.

36.Wiener-Kronish J.P., Albert R.K. Preoperative evaluation. In: Third Edition of Textbook of Respiratory Medicine / Edited by Murray J.F., Nadel J.A., Mason R.J. et al. W.B. Saunders Co. 1999.

37.Lawrence V.A., Dhanda R., Hilsenbeck S.G. et al. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery // Chest. 1996. V. 110. N. 3. P. 744-750.

38.Kingston H.G., Hirshman C.A. Perioperative management of the patient with asthma // Anesth. Analg. 1984. V. 63. N. 9. P. 844-855.

39.Warner D.O., Warner M.A., Barnes R.D. et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma // Anesthesiology. 1996. V. 85. N. 3. P. 460-467.

40.Kabalin C.S., Yarnold P.R., Grammer L.C. Low complication rate of corticosteroid-treated asthmatics undergoing surgical procedures // Arch. Intern. Med. 1995. V. 155. N. 13. P. 1379-1384.

41.Celli B. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery // Clin. Chest. Med. 1993. V. 14. N. 2. P. 253-261.

42.Moller A.M., Villebro N., Pedersen T. Et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications; a randomized clinical trial // Lancet. 2002. V. 359. N. 9301. P. 114-117.

43.Smetana G.W. Preoperative pulmonary evaluation // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340. N. 12. P. 937-944.

44.Wightman J.A. A prospective survey of the incidence of postoperative pulmonary complications // Br. J. Surg. 1968. V. 55. N. 2. P. 85-91.

45.Laszlo G., Archer G.G., Darrell J.H. et al. The diagnosis and prophylaxis of pulmonary complications of surgical operation // Br. J. Surg. 1973. V. 60. N. 2. P. 129-134.

46.Roth G.M, Shick R.M. The cardiovascular effects of smoking with special reference to hypertension // Ann. NY Acad. Sci. 1960. V. 90. P. 308-316.

47.Kotani N., Hashimoto H., Sessler D.I. et al. Smoking decreases alveolar macrophage function during anesthesia and surgery // Anesthesiology. 2000. V. 92. N. 5. P. 1268-1277.

48.Simon J.A., Solkowitz S.N., Carmody T.P. et al. Smoking cessation after surgery, a randomized trial // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. N. 12. P. 1371-1376.

49.Latimer R.G., Dickman M., Day W.C. et al. Ventilatory patterns and pulmonary complications after upper abdominal surgery determined by preoperative and postoperative computerized spirometry and blood gas analysis // Am. J. Surg. 1971. V. 122. N. 5. P. 622-632.

50.Gould A. Effect of obesity on respiratory complications following general anesthesia // Anesth. Analg. 1962. V. 41. P. 448-452.

51.Brooks-Brunn J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery // Chest. 1997. V. 111. N. 3. P. 564-571.

52.Moulton M.J., Creswell L.L., Mackey M.E. et al. Obesity is not a risk factor for significant adverse outcomes after cardiac surgery // Circulation. 1996. V. 94. Suppl. 9. P. II87-92.

53.Dales R.E., Dionne G., Leech J.A. et al. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery // Chest. 1993. V. 104. N. 1. P. 155-159.

54.Vaughan R.W., Bauer S., Wise L. Volume and pH of gastric juice in obese patients // Anesthesiology. 1975. V. 43. N. 6. P. 686-689.

55.Zibrak J.D., O'Donnell C.R., Marton K. Indications for pulmonary function testing // Ann. Intern. Med. 1990. V. 112. N. 10. P. 763-771.

56.American College of Physicians. Preoperative pulmonary function testing // Ann. Intern. Med. 1990. V. 112. N. 10. P. 793-794.

57.Hodkgin J. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Chest. Med. 1990. V. 11. N. 3. P. 555-569.

58.Kearney D.J., Lee T.H., Reilly J.J. et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection: importance of predicted pulmonary function // Chest. 1994. V. 105. N. 3. P. 753-759.

59.Doyle R.L. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications // Chest. 1999. V. 115. Suppl. 5. P. 77S-81S.

60.DeCamp M.M., Jaklitsch M.T., Mentzer S.J. et al. The safety and versatility of video-thoracoscopy: a prospective analysis of 895 consecutive cases // J. Am. Coll. Surg. 1995. V. 181. N. 2. P. 113-120.

61.Landreneau R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J. et al. Postoperative pain-related morbidity: Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy // Ann. Thorac. Surg. 1993. V. 56. N. 6. P. 1285-1289.

62.Flehinger B.J., Kimmel M., Melamed M.R. The effect of surgical treatment on survival from early lung cancer // Chest. 1992. V. 101. N. 4. P. 1013-1018.

63.British Thoracic Society; Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery // Thorax. 2001. V. 56. N. 2. P. 89-108.

64.Ribas J., Diaz O., Barbera J.A. et al. Invasive exercise testing in the evaluation of patients at high-risk for lung resection // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. N. 6. P. 1429-1435.

65.Wyser C., Stulz P., Soler M. et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 159. N. 5. P. 1450-1456.

66.Epstein S.K., Faling L.J., Daly B.D. et al. Predicting complications after pulmonary resection: preoperative exercise testing vs a multifactorial cardiopulmonary risk index // Chest. 1993. V. 104. N. 3. P. 694-700.

67.Brantigan O.C., Mueller E., Kress M.B. A surgical approach to pulmonary emphysema // Am. Rev. Respir. Dis. 1959. V. 80. N. 1. P. 194-206.

68.Cooper J.D., Trulock E.P., Triantafillou A.N. et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. V. 109. N. 1. P. 106-119.

69.Вишневский А.А., Перепечин В.И., Шмелев Е.И. Хирургическое лечение ХОБЛ и первые отдаленные результаты // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002. Пульмонология. 2002. Приложение. С. 341.

70.Гудовский Л.М., Паршин В.Д., Волков А.А. и др. Хирургия диффузной эмфиземы легких // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002. Пульмонология. 2002. Приложение. С. 387.

71.Черняк А.В., Авдеев С.Н., Базаров Д.В. и др. Хирургическая редукция объёма лёгкого у больных с тяжёлым течением ХОБЛ // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания, С-Петербург, 10-14 ноября 2003. Пульмонология. 2003. Приложение. С. 301.

72.Barresi P., Mondello B., Barone M. et al. [Safety and effectiveness of lung volume reduction surgery for treatment of chronic obstructive pulmonary disease] // G. Chir. 2005. V. 26. N. 8/9. P. 307-310. Italian.

73.Kawamura M. [Surgical treatment for pulmonary emphysema-LVRS/lung transplantation] // Nippon. Rinsho. 2007. V. 65. N. 4. P. 730-733. Japanese.

74.Stoller J.K., Gildea T.R., Ries A.L. et al. Lung volume reduction surgery in patients with emphysema and alpha-1 antitrypsin deficiency // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. N. 1. P. 241-251.

75.National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery // N. Engl. J. Med. 2001. V. 345. N. 15. P. 1075-1083.

76.Fishman A., Martinez F., 76. Naunheim K. et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. N. 21. P. 2059-

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli34667307

: 18.2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

meta:

author:

fio[ru]: Н.Г. Астафьева

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XIII

type: dkli00023


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1022 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 | 944 | 945 | 946 | 947 | 948 | 949 | 950 | 951 | 952 | 953 | 954 | 955 | 956 | 957 | 958 | 959 | 960 | 961 | 962 | 963 | 964 | 965 | 966 | 967 | 968 | 969 | 970 | 971 | 972 | 973 | 974 | 975 | 976 | 977 | 978 | 979 | 980 | 981 | 982 | 983 | 984 | 985 | 986 | 987 | 988 | 989 | 990 | 991 | 992 | 993 | 994 | 995 | 996 | 997 | 998 | 999 | 1000 | 1001 | 1002 | 1003 | 1004 | 1005 | 1006 | 1007 | 1008 | 1009 | 1010 | 1011 | 1012 | 1013 | 1014 | 1015 | 1016 | 1017 | 1018 | 1019 | 1020 | 1021 | 1022 | 1023 | 1024 | 1025 | 1026 | 1027 | 1028 | 1029 | 1030 | 1031 | 1032 | 1033 | 1034 | 1035 | 1036 | 1037 | 1038 | 1039 | 1040 | 1041 | 1042 | 1043 | 1044 | 1045 | 1046 | 1047 | 1048 | 1049 | 1050 | 1051 | 1052 | 1053 | 1054 | 1055 | 1056 | 1057 | 1058 | 1059 | 1060 | 1061 | 1062 | 1063 | 1064 | 1065 | 1066 | 1067 | 1068 | 1069 | 1070 | 1071 | 1072 | 1073 | 1074 | 1075 | 1076 | 1077 | 1078 | 1079 | 1080 | 1081 | 1082 | 1083 | 1084 | 1085 | 1086 | 1087 | 1088 | 1089 | 1090 | 1091 | 1092 | 1093 | 1094 | 1095 | 1096 | 1097 | 1098 | 1099 | 1100 | 1101 | 1102 | 1103 | 1104 | 1105 | 1106 | 1107 | 1108 | 1109 | 1110 | 1111 | 1112 | 1113 | 1114 | 1115 | 1116 | 1117 | 1118 | 1119 | 1120 | 1121 | 1122 | 1123 | 1124 | 1125 | 1126 | 1127 | 1128 | 1129 | 1130 | 1131 | 1132 | 1133 | 1134 | 1135 | 1136 | 1137 | 1138 | 1139 | 1140 | 1141 | 1142 | 1143 | 1144 | 1145 | 1146 | 1147 | 1148 | 1149 | 1150 | 1151 | 1152 | 1153 | 1154 | 1155 | 1156 | 1157 | 1158 | 1159 | 1160 | 1161 | 1162 | 1163 | 1164 | 1165 | 1166 | 1167 | 1168 | 1169 | 1170 | 1171 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)