АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА. Основным инструментальным методом оценки ДН является газовый анализ артериальной крови

Основным инструментальным методом оценки ДН является газовый анализ артериальной крови. Важнейшими показателями служат РаО₂, РаСО₂, рН и уровень бикарбонатов артериальной крови, причем серийное (динамическое) исследование этих показателей имеет большее значение, чем однократный анализ. Обязательным критерием ДН является гипоксемия. В зависимости от формы ДН возможно развитие как гиперкапнии (РаСО₂>45 мм рт.ст), так и гипокапнии (РаСО₂<35 мм рт.ст.). Для ОДН характерно развитие респираторного ацидоза (рН <7,35) или респираторного алкалоза (рН >7,45).

Взаимоотношения между РаСО₂ и рН можно представить в виде следующих правил:

---при повышении РаСО₂ на 20 мм рт.ст. по сравнению с нормальным уровнем происходит снижение рН на 0,1;

---при снижении РаСО₂ на 10 мм рт.ст. по сравнению с нормальным уровнем происходит повышение рН на 0,1;

---изменения рН вне этих пределов являются следствием метаболических расстройств.

Повышенный уровень бикарбонатов (≥26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует определенного времени - не менее 3 сут.

Большое практическое значение имеет оценка альвеолярно-артериального градиента кислорода (Р_(А-а)О₂), который можно рассчитать по формуле: Р_(А-а)О₂ = FiО₂x(P_bar - Р_Н₂_О) - (PaО₂ + PaCО₂: R). При условии FiО₂ (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси) = 0,21, P_bar (атмосферное давление) = 760 мм рт.ст., Р_Н2О (парциальное давление паров воды) = 47 мм рт.ст. и R (респираторный коэффициент) = 0,8, возможно использование упрощенной формулы: Р_(А-а)О₂ = 147 - (PaО₂ + 1,25 PaCО₂). Должное значение Р_(А-а)О₂составляет 8 - 15 мм рт.ст. или рассчитывается по формуле Р_(А-а)О₂= 2,5 + 0,21 x возраст (годы). При Р_(А-а)О₂ >15 мм рт.ст. предполагаются следующие причины нарушения газообмена: вентиляционно-перфузионный (V_A/Q) дисбаланс, снижение диффузионной способности, увеличение истинного шунта. Для приблизительной оценки истинного шунта возможно использование пробы с ингаляцией 100% О₂ (что достаточно просто у интубированного больного и довольно сложно у больного со спонтанным дыханием, так как необходимо добиться полной герметизации дыхательных путей). Доля шунтового кровотока вычисляется по правилу: на каждые 100 мм рт.ст. РаО₂ ниже 700 мм рт.ст. приходится 5% шунтового кровотока, т.е. при РаО₂ 700 мм рт.ст. шунт равен 0, при РаО₂ 600 мм рт.ст. шунт составляет 5% и т.д. (при РаО₂ 100 мм рт.ст. шунт достигает 30%).

Все изменения, выявленные при рентгенографии грудной клетки у больных с ДН, условно можно разделить на следующие группы: 1) «чистые» легкие; 2) диффузные затемнения; 3) лобарное затемнение; 4) затемнение одного легкого (табл. 17-4).

Таблица 17-4. Типы рентгенографических изменений легких у больных с ДН и их возможные причины

Наряду с показателями газового состава крови, методы исследования функции внешнего дыхания позволяют не только оценивать тяжесть ДН, но и определять возможные механизмы развития ДН и оценивать ответ на проводимую терапию. Различные показатели ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД (ПСВ, ОФВ₁, ЖЕЛ и ФЖЕЛ) может быть полезно для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. При снижении ОЕЛ менее 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и нормальном индексе Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ >80%) говорят о рестриктивном синдроме. Для обструктивного синдрома характерно снижение отношения ОФВ₁/ЖЕЛ и потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможно наличие комбинации рестриктивных и обструктивных нарушений. К сожалению, исследование ФВД часто неосуществимо из-за тяжести состояния, нарушений сознания и кооперации больных. У больных, находящихся на ИВЛ, при помощи функционального модуля респиратора возможна оценка таких параметров механики дыхания как сопротивление дыхательных путей (R), общая податливость легких и грудной клетки (С), внутренний РЕЕР и работа дыхания.

Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного давления (MIP) и максимального экспираторного давления (MEP) в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и «нефизиологичность» дыхательного маневра. Для больных, находящихся в критическом состоянии, для измерения MIP предложены специальные приемы с использованием однонаправленных клапанов. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты Р_0,1 и V_T/T_I (инспираторный поток).

type: dkli00444

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав