АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Предусматривает следующее:

При облитерирующем эндартериите наиболее эффективной явля­ется

1. поясничная симпатэктомия, предложенная Диетцом в 1925 году (поясничным доступом). Суть операции состоит в удалении второго-третьего поясничных симпатических ганглиев, что снимает вазоконстриктивное влияние на сосудистые коллатерали, тем самым улучшая кровообращение в нижней конечности. Сейчас чаще при одностороннем поражении используется доступ Лериша-Фонтена (внебрюшинный), а при пользуется доступ Лериша-Фонтена (внебрюшинный), а при заболевании обеих нижних конечностей - чрезбрюшинный нижнесрединный доступ. Симпатэктомия противопоказана при общем тяжелом состоянии, гангре­не, гнойничковых поражениях кожи в зоне разреза; метод малоэффекти­вен в пожилом и старческом возрасте.

2. Другие операции - перевязка одноименной вены (операция Оппеля); эпинефрэктомия; периартериальная симпатэктомия (Лериша-Штриккера) - применяются крайне редко и имеют лишь исторический интерес.

Ввиду диффузного поражения при облитерирующем эндартериите артерий мелкого диаметра, реконструктивные операции на них обычно не выполняются.

При облитерирующем атеросклерозе применяются следующие операции:

1. Открытая эндартерэктомия (старое название - интимтромбэктомия) впервые выполнена Дос Сантосом в 1944 году. Показана при протяженности окклюзии артерии, не превышающей 5-8 см.

Оперативное вмешательство подразумевает следующие этапы:

а) выделение пораженной артерии и продольная артериотомия;

б) удаление измененной внутренней оболочки артерии вместе с тромботическими массами;

в) боковой сосудистый шов на артерию или вшивание в артериотомическое отверстие заплаты из стенки вены для предупреждения сужения просвета артерии. На крупных сосудах можно применять заплаты из дакрона, терлона, лавсана или др.

2. Закрытая эндартерэктомия. Следует помнить, что при ней есть опасность повреждения стенки артерии. Операция выполняется сле­дующим образом:

а) механической диссекцией при помощи приспособления Kensey, представляющего собой гибкий катетер с наконечни­ком. В катетер подается физраствор, который центрифугирует­ся со скоростью до 10000 об/мин и выбрасывается через нако­нечник. Вихревой поток солевого раствора разрушает атеросклеротические бляшки, оставляя неповрежденными нормаль­ные ткани сосудов. Применяют также скоростные металличе­ские боры с алмазными сколами. Механическая диссекция выполняется также с помощью колец Краковского;

б) карбодиссекцией;

в) ультразвуковой эндартерэктомией;

г) лазерным (на основе паров меди) испарением бляшек. Ис­пользование энергии лазера для удаления атеросклеротических бляшек начали еще в 1963 г, но более широко для лече­ния атеросклероза сосудов - в 1980-1986 гг. В 1986 г. выяви­ли, что бляшки поглощают световые волны лазера длиной 420-530 нм сине-зеленого спектра. Этот факт объясняется присутствием в них каротеноидов. Цветовой лазер способен удалить бляшки на стенках артерий, а использование лазер­ной энергии импульсного действия (~1 ms) делает возмож­ным их испарение в крупных сосудах;

д) баллонной дилатацией (эндоваскулярной транслюминальной вазодилятацией). Она не всегда дает нестойкие положи­тельные результаты. Поэтому необходимо использовать по­сле дилатации подвздошных и бедренных артерий стенты (внутренние протезы). Результаты метода пока недостаточно надежны; часто отмечен рецидив окклюзии, особенно в бед­ренном и подколенном сегментах. Транслюминальную вазодилятацию чаще используют при атеросклеротическом стенозировании некоторых мало доступных артерий (почечных, брахицефальных, коронарных). Эти операции показаны то­гда, когда окклюзия имеет протяженность не более 7-9 см. Если кальциноз сосуда значительнее протяженнее, то при­меняют:

3. Шунтирование или резекцию пораженного участка артерии и замещение его.

а) аутовеной, консервированной веной пупочного ка­натика или артерии; б) фторлон-лавсановым, витафлоновым, гортекс (или другим) протезом.

В вынужденных случаях пользуются экстраанатомическим способом шунтирования: перекрестным бедренно-бедренным (через лобковую об­ласть), подмышечно-бедренным или обтураторным. Редко применяют микрососудистую трансплантацию большого сальника на голень.

При синдроме Лериша выполняют:

а) аорто-бифеморальное протезирование (с резекцией или без пораженного участка) имплантатами из дакрона, витафлона и других материалов.

б) при диффузном или этажном поражении артерий, аорты и тяжелом состоянии больного вынужденно производят пояс­ничную симпатэктомию, периаортальную симпатэктомию (ангиолиз брюшной аорты по Жабуле-Поленову).

При облитерирующем эндартериите при неэффективности кон­сервативного лечения показана ампутация по принципу «чем выше окклюзия, тем выше ампутация».

Прогноз облитерирующих заболеваний артерий всегда серьезен и зависит от своевременной профилактики - здорового образа жизни, отказа от курения и алкогольных напитков, трудоустройства с учетом этиологических вредностей. Обязательным является диспан­серное наблюдение с контрольным осмотром каждые 3-4 месяца и проведением профилактического лечения в холодное время года. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

I. Актуальность темы

Составнымиэлементами любой операции являются: разъединение тканей, остановка кровотечения и соединения тканей. В зависимости от целей операции соотношение этих элементов может быть различным. При ранениях в мирное и военное время, связанных с повреждением сосудов нервов или паренхиматозных органов на первый план выступают проблемы остановки кровотечения и восстановления целостности нервов. Повреждение сосудов и нервов в мирное время встречаются относительно редко и составляют 10 млн. случаев в год. Совершенно иное положение занимают огнестрельные ранения кровеносных сосудов и нервов в структуре санитарных потерь военного времени. Частота этого вида боевой травмы, составлявшая во время первой и второй мировой войны 0,3-0,8%, в локальных военных конфликтах последнего десятилетия возросла до 3-8% от общего числа раненых. Все это свидетельствует о необходимости глубокого изучения этого раздела хирургии, поскольку повреждение сосудов и несвоевременная оказанная помощь нередко ведет к гибели пациента, а повреждение периферических нервов зачастую влекут за собой неблагоприятные отдаленные результаты и приводит к инвалидизации.

II. Цель занятия:

Изучить технику операций на сосудах и нервах конечностей.

III. Задачи занятия:

1. Знать проекцию и топографию основных сосудисто-нервных пучков конечностей, формирование, строение и их ветви.

2. Уметь классифицировать повреждения и виды регенерации нервов.

3. Знать требования, предъявляемые к сосудистому шву, общие показания и технику перевязки сосудов в ране и на протяжении.

4. Освоить технику обнажения и перевязки артерий конечностей.

IV. Основные учебные вопросы:

1. Проекции и топография основных сосудисто-нервных пучков конечностей.

2. Формирование соматических сплетений. Основные ветви шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений.

3. Формирование и строение периферического нерва.

4. Общие показания и техника перевязки сосудов в ране и на протяжении.

5. Виды и техника наложения сосудистого шва.

6. Операции при варикозном расширении вен нижней конечности.

7. Классификация повреждений и виды регенерации нервов.

8. Показания, классификация, и теоретическое обоснование шва нерва.

9. Понятие о пластических операциях на сосудах и нервах.

10. Понятие о микрохирургических операциях.

11. Классификация повреждений и виды регенерации нервов.

V. Вспомогательный материал по теме:

-труп

-хирургический инструментарий

-шовный материал

-учебные таблицы:

102. Лимфатическая система.

103. Аорта.

105. Резекция нижней полой вены при опухолевом тромбе.

129. Шейное, плечевое пояснично-крестцовое сплетение.

150. Ручной сосудистый шов.

155. Нервы нижней конечности.

Учебный видеофильм.

VI. Вопросы для усвоения темы:

1. Необходимо знать закономерности расположения сосудов и нервов на конечностях, три закона Н.И.Пирогова в строении фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков.

2. Особенности наложения сосудистого шва: шов Карреля, механический шов сосудов.

3. Оперативные вмешательства на магистральных сосудах.

4. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

5. Оперативные вмешательства на нервах конечностей.

6. Принципы обработки сосудов и нервов при операциях на длинных трубчатых костях конечностей.

7. Пластические оперативные вмешательства на сосудах и нервах.

8. Понятия о микрохирургических операциях.

VII Задания для самоподготовки и УИРС.

а). Операции на магистральных сосудах.

б). Операции на периферических нервах.

в). Операции при варикозном расширении вен нижней конечности.

г). Понятие о микрохирургических операциях. Области применения

и достижения микрохирургии.

Домашние зарисовки.

- способы наложения сосудистого шва по Каррелю.

- строение периферических нервов.

- схема формирования соматических нервных сплетений.

VII. Ответы на вопросы.

1. Проекции и топография основных сосудисто-нервных пучков конечностей.