АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кистомы и беременность

В ранние сроки беременности до 12-13 недель можно ветретиться с кистами желтого тела, что является фнзиологическим. Они диагностируются при УЗИ и самостоятельно проходят после 16-18 недель беременности.

При обнаружении других кист необходимо провести дополнительные методы исследования. Для установления малигнизации делаем УЗИ и мазки их цервикального канала и наружной поверхности слизистой шейки матки, лапароскопия по показаниям. Если установлен факт малнгнизации, то показано прерывание беременности по медицинским показаниям.Если размер обнаруженной кистомы 10-12 см, то она будет мешать развитию беременности и поэтому больную надо оперировать в сроке после 16-18 недель. После операции назначается сохраняющая терапия.

Если кистома обнаружена в поздние сроки, то решается вопрос об одномоментной операции и родоразрешении путем кесарева сечения, при этом предварительно проводится короткий курс подготовки легких плода глюкокортикостероидами.

При небольших сроках беременности, если у кистомы имеется хорошо выраженная ножка, может произойти перекрут, что служит показанием к иссечению придатков со стороны перекрута. Если попало желтое тело, то беременность прервется самостоятельно, если нет, то беременность буцет пролонгироваться.

Кистомы яичника, клиника диагностик и лечение. При ответе на этот вопрос просмотри весь материал в этом разделе.

Дифференциальный диагноз кист и кистом.

Нарушения менструального цикла (Дисфункциональные маточные кровотечения)

Менструальный цикл и его регуляция

Менструальный цикл - это изменения в организме женщины, направленные на выработку фолликула и его созревание с последующим наступлением беременности или очередной менструации.

Половой цикл - это совокупность всех циклических изменений в женском организме от одной менструации к следующей.

Уровни регуляции менструального цикла.

1. Кора головного мозга. Трансформирует все внешние воздействия на уровне нижележащих уровней регуляции (стрессовые формы аменореи).

2. Гипоталамус, здесь вырабатываются рилизинг факторы, которые делятся на статины и либерины. Кроме того, синтезируются рилизинг факторы для гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, пролактин) и соматотропного гормона.

3. Гипофиз. Рилизинг факторы гонадотропных гордонов действуют на гипофиз, в юто: ^ м под их действием идет синтез ФСГ, ЛГ, пролактина.

4. Яичники. В яичяике под действием ФСГ растет и развивается фолликул, который в процессе своей жизни самостоятельно вырабатывает 3 фракции эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон). Достигая пиковых вершин, эстрогены по механизму обратной связи подавляют синтез ФСГ, что приводит к стимуляции выработки ЛГ, который приводит к овуляции фолликула. На месте разорвавшегося фолликула под действием ЛГ формируется желтое тело, которое самостоятельно начинает синтезировать прогестерон. Основными типами секреции гормонов яичника являются тонический базальный и циклический типы. Уровень содержания гормонов и их синтез регулируется по типу обратной отрицательной связи.

5. Матка. (органы мишени)

Кора головного мозга. До настоящего времени локализация центров, регулирующих МЦ, не обнаружена, но роль ее доказана (аменорея военного времени). Один и тот же повреждающий фактор может вызвать различные нарушения в МЦ.

Подкорковые образования. Гипоталамус можно рассматривать как эндокринный и вегетативный мозг. В его передних отделах вырабатывается нейросекрет (либерины, статины = рилизинг факторы), которые влияют на синтез тройных гормонов. В его задних отделах находится представительство ВНС (гипоталамический пубертатный синдром). Либерины способствуют синтезу и выбросу тройных гормонов гипофиза. Согласно современным знаниям, для ФСГ и ЛГ существует единый гонадолиберин=молиберин. Он синтезируется в период полового созревания и к 15-16-17 годам синтез гонадолиберина приобретает циклический (почасовой) ритм, каждые 60-80 минут. Только такой пульсирующий цикл дает возможность овуляции в яичнике. При нарушении этого ритма у женщины не будет овуляции, что приводит к бесплодию. Синтез пролактина контролируется статином == пролактин иигибирующим фактором (ЛИФ), который является допамином. Если содержание допамина снижено, то ингибирующее действие на пролактоциты гипофиза снижено и синтез пролактина возрастает. В свою очередь гиперпролактинемия приводит к снижению синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к гипофункции яичника, где прекращается цикличность и развивается аменорея. Пролактин инициирует синтез молока у родильниц. Из гипоталамуса гонадолиберин и ПИФ через портальную систему поступают в переднюю долю гипофиза (аденогипофиз), где они контролируют синтез ФСГ, ЛГ, пролактина. Шишковидное тело и система 111 находятся в реципрокных отношениях. При усилении функции эпифиза происходит снижение функциональной активности ГГГ и наоборот, при снижении функции эпифиза возрастет активность ГГГ. В свою очередь функциональное состояние эпифиза зависит от освещенности окружающей среды. В периоды сокращения светового дня и периоды высокой световой активности возможно возникновение НМЦ. Формируются отрицательные пики фертильности, но если зачатие и происходит, то качество потомства низкое. Контроль за синтезом гонадолиберинов осуществляют нейротранссмитеры (адреналин, норадреналин, допамин, простагландины и естественные опиоидные гормоны (эндорфины, энкефалины, которые сглаживают реакцию ЦНС на стресс).

Гипофиз. В переднем отделе его синтезируются ЛГ, ФСГ, пролактин. Под действием ФСГ в яичнике начинает созревать популяция стартовых фолликулов. Затем развивается доминантный фолликул. Параллельно этому идет стериоидогенез (синтез половых стероидных гормонов). И одновременно с этими процессами идет ооцитогенез (созревание яйцеклетки). Все эти 3 процесса идут синхронно. Под действием пиковых выбросов ЛГ происходит овуляция и начинает формироваться желтое тело. Пролактин вместе с ЛГ обеспечивают синтез прогестерона и дальнейшее развитие желтого тела.

1. Яичники. Цикл изменений в яичнике называют яичниковым циклом, и он протекает в 2 фазы. 1 фаза - фолликулиновая, длится 14 дней. 2 фаза - желтого тела (лютеиновая), длится 14 дней. В 1 фазу в яичнике из премордиальных фолликулов, расположенных в коре, начинает развиваться популяция стартовых фолликулов. На этом фоне в матке начинается пролиферация. Затем все фолликулы, кроме одного, подвергаются атрезии, и только 1 доминантный фолликул продолжает развиваться и к моменту овуляции составляет 18-20 мм в диаметре и выступает над поверхностью яичника. В доминантном фолликуле идут процессы стероидогенеза с преимущественным выходам эстрадиола и других эстрогенов. Концентрация эстрадиола в зрелом доминантном, фолликуле способствует выбросу пиковой концентрации ЛГ. На этой фоне фолликул лonaem, жидкость изливается а зрелая яйпеклетка по фибрилдам трубы попадает в ампулярный отдел. На месте лопнувшего фолликула начинает формироваться желтое тело, которое в своем развитии проходит 4 стадии: пролиферация, васкуляризация, расцвет, инволюция. Лютеиновые клетки желтого тела, образовавшиеся из клеток гранулезы, синтезируют прогестерон. Если наступит беремен вторичный фолликул

2. преовуляторный фолликул

Эстрогены. К эстрогенам относится более 20 различных веществ. Известны 3 фракции классических эстрогенов:

1) эстрадиол - биологически самая активная фракция;

2) эстриол - менее активен, чем другие, его много у беременных, продуцируется плацентой;

3) эстрон - мало активен, присущ женщинам в менопаузе.

Эстрогены обеспечивают рост и развитие внутренних половьк органов, вторичньк половых признаков, оказывают пролиферативное действие на ткани мишени (способствуют развитию системы протоков в молочной железе и пролиферативным процессам в матке, обеспечивая фазу пролиферации и регенерации). Усиливают восприятие матки к сокращающим средствам. Участвуют в развязке и поддер жании родовой деятельности. Влияют на липидный обмен, приводя к увеличению синтеза ЛПВП (антиатерогенное действие). Повышают активность коагулирующего звена гомеостаза. Задерживают натрий и жидкость.

Прогестерон. Это женский половой гормон. Свойства:

1) дифференцировка слизистой матки и обеспечение фазы секреции в МЦ;

2) способствует развитию ацинусов в молочной железе в периоды полового развития и беременности;

3) снижает чувствительность матки к сокращающим средствам и обеспечивает сохранение беременности;

4) системное действие - наклонность к депрессии.

Тестостерон - синтезируется в яичнике, но он является промежуточным продуктом. При его избыточном синтезе развивается патология.

Креме того, в яичнике синтезируются простоглаидииы, релаксины, окситоцин, ингибин, которые участвуют в процессе овуляции.

(5) Матка. В матке происходит маточный менструальный цикл -цикл изменений в эндометрии. 1 фаза - десквамации. Идет отторжение функционального слоя эндометрия за счет резкого спазма спиральных артерий слизистой, которые имеют мышечный жом на уровне между базальным и функциональным слоями эндометрия. Спазм обусловлен низкой концентрацией прогестерона и ростом концентрации эстрогенов. Идет ферментативное расщепление за счет протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, которые мигрируют в слизистую в конце фазы секреции. Фаза длится 3-5 дней и клинически выражается выделением темной крови со слизью, без кусочков ткани из половых путей женщины. 2 фаза - регенерации. Регенерация начинается со 2-3 дня цикла. Постепенно выделения из половых путей прекращаются. После отторжения образуется раневая поверхность, которая эпителизируется за счет донец трубчатых желез базального слоя. 3 фаза - пролиферации, Идет полное восстановление функционального слоя, желез, сосудов, нервов. Эта фаза заканчивается к 12 дню цикла и длится 8 дней. 2 и 3 фаза идут под действием эстрогенов. 4 фаза - секреции. Под действием нарастающей концентрации прогестерона в эпителиальных железах эндометрия накапливается гликоген, гликопротеидлипиды и все необходимое для питания и имплантации бластоцисты. Идет подготовка к восприятию плодного яйца. При наступлении беременности возникает децидуальная трансформация эвдометрия. К 20-21 дню цикла эндометрий готов принять бластоцисту.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений.

Ювенильные и кровотечения в репродуктивном возрасте чаще всего ановуляторные, а кровотечения в климактерии - овуляторные

Виды нарушения менструального цикла.

1. Аменорея.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения.

3. Сбои нейроэндокринной системы.

4. Альгоменорея.

Виды дисфункции яичников при ДМК:

1. Персистенция зрелого фолликула.

2. Персистенция незрелого фолликула.

3. Персистенция желтого тела.

4. Множественная атрезия зрелых фолликулов.

Ювенильные кровотечения

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Персистенция незрелого фолликула. Вырабатывается недостаточное количество ФСГ, и нет овулягорных пиков его. Фолликул развивается плохо и мало синтезирует эстрогенов.

Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР

Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.) В 1 сутки назначаем синестрол по 1 мл каждый час до полной остановки кровотечения, но максимальная суточная доза 10-12 мл. При достижении эффекта постепенно каждый день снижаем дозу по 1 мл в день до 1 мл-

Затем в течение 14 дней идем по 1 мл синестрола, а с 14 дня начинаем давать прогестерон 1% 1 мл ежедневно до 26 дня. На 28 день лечения приходят менструации, если менструация прошла нормально, то следующая менструально-подобное кровотечение должно также пройти на койке. Если не достигли успеха, то заново повторяем курс лечения синестролом, но на 5 сутки подкалываем андроген (сустенон 250 0,5 мл однократно). И, как правило, очередная менструация проходит идеально.

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной. Решение о хирургическом гемостазе принимается за подписью 3-х врачей и при информированном согласии родителей. Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Гормональная регуляция никла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальный календарь и измерять базальную температуру. Если возраст до 16 лет, то надо создать регулярный цикл. Если возраст старше 16. то надо создать регулярные овуляторные циклы, что может потребовать стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен – 50-100 мг, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.

Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении. Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,

Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.

Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.

Циклические кровотечения

Причины Причины этих кровотечений такие же, как и при ювенильном кровотечении. Суть кровотечений может быть следующей: персистенция зрелого фолликула, атрезия зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула, персистенция желтого тела. Наиболее часто кровотечения в этом возрасте возникают по причине персистенции зрелого фолликула и персистенции желтого тела.

При персистенции желтого тела овуляция происходит, но имеется повышенная секреция ЛГ, и поэтому желтое тело живет дольше; что сопровождается синтезом большого количества прогестерона.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 (1-6) недели, после чего приходит необильное, но длительное кровотечение.

Дополнительные методы. УЗИ - в яичнике имеется желтое тело, эндометрия мало или в норме (1,5 см). ТФД - в норме. При изучении гормонального статуса в крови выявляют большое количество прогестерона.

Тактика. Диагностическое выскабливание полости матки.

При персистенции зрелого фолликула на фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение, часто возникает тяжелая анемия.

Объективные методы. УЗИ - в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия - на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.

Тактика. Диагностичекое выскабливание полости матки (на гистологии во 2 фазе поздняя стадия пролиферации)

Лечение. В репродуктивном возрасте при кровотечении очень сложно дифференцировать органические изменения и беременность, поэтому первым этапом лечения является диагностическое лечебное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе необходимо создать регулярные овуляторные циклы. Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и иодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок. Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогены (тризитон, триквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальньш календарь и измерять базальную температуру. Стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ДМК репродуктивного возраста. К ним относятся формирование других форм НМЦ, бесплодие, развитие гормонально-зависимых заболеваний женской половой сферы.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК.

Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула

Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

Аменорея

Аменорея - это стойкое отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев.

Аменорею делят на первичную и вторичную. Под первичной понимают такую аменорею, когда не было менархе, а под вторичной - была менархе и месячные, но в настоящее время их нет. Креме того, выделяют истинную аменорею - нет циклических изменений в организме женщины, и ложную - все циклические изменения в организме происходят, но оттока нет (коглютинация маточного зева, атрезия влагалища). Также аменорею делят на центральную и периферическую. Периферическая делится на маточную и яичниковую.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав