АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Результаты теоретического исследования
В результате теоретического исследования была разработана модель лечебно-реабилитационных арт-терапевтических воздействий при психических расстройствах – САТ. Она соответствует условиям организации психиатрической и психотерапевтической помощи в нашей стране, может включать другие виды лечения, базируется на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как особого вида деятельности, связанного с духовной сферой и механизмами адаптации (рис. 1).
Характерные для отечественной клинико-психологической традиции представления о личности как системе отношений человека с окружающей средой дополнены рядом положений, заимствованных из современных культурологических теорий. Это, прежде всего, касается тех из них, которые развивают антропологический подход к культуре и определяют ее как специфически человеческий способ деятельности, связанный с оперированием символически-знаковыми системами (деятельностный и семиотический подходы). Использование этих теорий позволяет связать представления о символической коммуникации на разных этапах онтогенеза с представлениями о личности как субъекте, творце культуры и социальных отношений, учесть важную роль социальных отношений и культурной среды в этиопатогенезе психических расстройств.
Рис. 1. Теоретико-методологические элементы САТ.
Отличие САТ от других систем психотерапии заключается в опоре на художественное творчество пациентов, что определяет преимущественно триадический характер транзактных конфигураций в процессе занятий. Отличие от других систем арт-терапии состоит в транстеоретичности, синхронизации с лечебно-реабилитационным процессом, синергичности арт-терапевтических воздействий с лекарственной терапией и иными видами лечения, точной разработке процессуально-технологических аспектов, применении техник, фокусированных на решение конкретных задач, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, групповой динамикой, стадиями процесса психотерапевтических изменений и видами психических расстройств.
САТ характеризуется относительно высоким уровнем интерактивности. В отличие от систем зарубежной групповой арт-терапии, САТ допускает использование не только визуально-пластических средств, но и повествований, средств музыкальной, танцевально-двигательной и драматически-ролевой экспрессии. При этом изобразительная деятельность выступает в качестве основополагающей. САТ может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах, преимущественно в виде коротких курсов (4-8 недель), а также курсов средней и большой продолжительности.
На основе модели САТ создана методика индивидуальных и групповых занятий при различных психических расстройствах, предполагающая разное использование как наиболее общих факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии (таких, как художественная экспрессия, психотерапевтические и групповые отношения и вербальная обратная связь), так и характерных для фактора художественной экспрессии терапевтических функций – коммуникации, фокусировки, стимуляции, организации, объективации, смыслообразования, экспрессии и катарсиса, а также отражения динамики изменений. Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии приводится в табл. 1.
Таблица 1
Сопоставление САТ с основными системами групповой арт-терапии
САТ
| Студийная арт-терапия (Killick K.,
Luzzatto P.,
McLagan D.)
| Динамическая
арт-терапия
(McNeilly G.,
Waller D.)
| Тематическая арт-терапия
(Liebmann M., Thornton R., Wadeson H.)
|
|
|
|
| Транстеоретический подход
| Гуманистический, психодинамический, холистический подходы
| Психодинамический, группаналитический или интерперсональ-
ный подходы
| Игровой, гештальт-терапевтический, поведенческий подходы
| Используются в основном изобразительные средства, допускается применение иных средств творческого самовыражения
| Используются исключительно изобразительные средства
| Используются исключительно изобразительные средства
| Используются исключительно изобразительные средства
| Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений,
групповой динамикой и нозологией
| Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях отсутствует, раскрытие и проработки проблемных аспектов опыта клиента происходит спонтанно в процессе творчества
| Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных с содержанием терапии, стадией и уровнем терапевтических изменений и групповой динамикой
| Фокусировка на индивидуальных или групповых мишенях, связанных преимущественно с содержанием терапии
| Работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом
| Работа не имеет процессуально-ориентированного характера
| Работа имеет процессуально-ориентированный характер, но не синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса
| Работа имеет частично процессуально-ориентированный характер, синхронизация с этапами лечебно-реабилитационного процесса незначительна или отсутствует
| Применяются техники разных видов психотерапии
| Какие-либо психотерапевтические техники, как правило, не применяются
| Применяются техники, характерные для определенного подхода к групповой динамической психотерапии
| Применяются техники, характерные для игровой и игровой семейной психотерапии, гештальт-терапии
| Директивность ведущего варьируется, зависит от контингента больных, стадии и уровня терапевтических изменений
| Ведущий недирективен
| Ведущий преимущественно недирективен
| Директивность ведущего, как правило, высокая
| Сроки терапии преимущественно короткие; возможно применение в виде курсов большей продолжительности
| Сроки терапии преимущественно длительные
| Сроки терапии преимущественно средние или длительные
| Сроки терапии преимущественно короткие
|
Таблица 1 (продолжение)
|
|
|
| Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль
| Групповые дискуссии и вербальная обратная связь представлены в минимальной степени
| Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль
| Групповые дискуссии и вербальная обратная связь играют важную роль
| Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями
| Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна
| Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями отсутствует или минимальна
| Синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями незначительна
| Ведущий должен иметь не только достаточную арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии, в том числе, групповой психотерапии
| Ведущий обычно имеет достаточную художественную и арт-терапевтическую подготовку; подготовка в области клинической психиатрии и психотерапии, как правило, минимальна или отсутствует
| Ведущий обычно имеет достаточную подготовку в области арт-терапии и групповой психодинамической психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует
| Ведущий обычно имеет достаточную арт-терапевтическую подготовку, возможна дополнительная подготовка по психотерапии; подготовка в области клинической психиатрии, как правило, минимальна или отсутствует
| Целенаправленно активизируются различные процессы терапевтических изменений
| Процессы терапевтических изменений проявляются спонтанно или при незначительном стимулирующем воздействии со стороны ведущего
| Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего
| Процессы терапевтических изменений проявляются как спонтанно, так и при определенном стимулирующем воздействии со стороны ведущего
| Применяется в лечении и реабилитации пациентов с различными психическими расстройствами, включая эндогенные и экзогенные расстройства, неврозы, расстройства личности, аддикции
| Применяется в лечении и реабилитации психически больных, преимущественно у пациентов с острыми и хроническими психическими расстройствами, в том числе, с выраженным дефектом
| Применяется в лечении и реабилитации психически больных, преимущественно у пациентов с неврозами, расстройствами личности, аффективными расстройствами, аддикциями
| Может применяться в лечении и реабилитации психически больных, у пациентов с различными психическими расстройствами
|
На основе методики индивидуальных и групповых вариантов САТ уточнены ее процессуальные и технологические особенности, связанные с определением общего плана, организационной формы арт-терапии, структуры занятий, стиля их проведения и нагрузки на разные сферы личностного функционирования пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов, выбором конкретных арт-терапевтических техник и приемов, регулированием направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии. Процессуальные и технологические особенности САТ у пациентов с разными психическими расстройствами конкретизируются в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Процессуальные и технологические особенности применения САТ
у пациентов с ППР и аддикциями
Процессуальные и технологические критерии
| Неврозы и расстройства личности
| Органические психические расстройства
(F06.4, F06.6, F06.7)
| Аддикции (включая
алкоголизм и наркоманию)
|
|
|
|
| Организационная форма
| Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения
| Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения
| Индивидуальная или групповая формы с предпочтением интерактивных вариантов групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения
| Стиль ведения занятий
| Может варьироваться от мягко директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов
| Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов.
Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации
| Может варьироваться от директивного до недирективного, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов.
Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации
| Позиция психотерапевта
| Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей,
в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов
| Преимущественно поддерживающая с осторожным фрустрированием,
в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов
| Может варьироваться от поддерживающей до фрустрирующей,
в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов.
Возможна синхронизация с общим планом лечения и реабилитации
| Общая нагрузка
| Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения
| Преимущественно умеренная, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения
| Преимущественно умеренная или высокая, с постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечения и реабилитации
|
Таблица 2 (продолжение)
|
|
|
| Направленность и активность коммуникации
| Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения
| Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с планом лечения
| Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения
| Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования)
| Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения, по мере развития инициативы пациентов, на рабочей стадии группового процесса
| Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности
| Преимущественно художественные средства, возможно постепенное и осторожное включение элементов полимодальности
| Уровни психической динамики
| Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; а также ранний опыт
| Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта
| Могут затрагиваться разные уровни психической динамики, включая взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями. В отдельных случаях возможная проработка раннего опыта
| Роль индивидуальных и групповых интерпретаций
| Высока
| Относительно высока
| Высока, нарастает синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Применение психотерапевтических техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, воздействующего резюме и др.)
| Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов
| Возможно применение некоторых психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов
| Возможно применение разных психотерапевтических техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации и с учетом индивидуальных особенностей пациентов
|
Таблица 3
Процессуальные и технологические особенности применения САТ
у пациентов с эндогенными психозами
Процессуальные и технологические критерии
| Шизофрения (с незначительно выраженным дефектом), шизотипические и бредовые расстройства
| Шизофрения с умеренным или выраженным дефектом
| Аффективные расстройства
|
|
|
|
| Организационная форма
| Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и низкоинтерактивные варианты групповой арт-терапии с жестким регулированием динамики
| Индивидуальная или групповая формы, включая студийный и интерактивные варианты групповой арт-терапии с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Стиль ведения занятий
| Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов
| Преимущественно директивный
| Преимущественно директивный, но с возможностью ее постепенного снижения по мере развития инициативы пациентов
| Позиция психотерапевта
| Преимущественно поддерживающая
| Исключительно поддерживающая
| Преимущественно поддерживающая
| Общая нагрузка
| Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Преимущественно низкая
| Низкая или умеренная, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Направленность и активность коммуникации
| Преимущественно внутриличностная, с постепенным усилением межличностной
| Преимущественно внутриличностная
| Поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации, с постепенным наращиванием активности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Экспрессивные средства (художественные, движение и танец, музыка и голос, ролевая игра, повествования)
| Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Преимущественно художественные средства
| Преимущественно художественные средства, возможно постепенное включение элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения и реабилитации
|
Таблица 3 (продолжение)
|
|
|
| Уровни психической динамики
| Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отдельных случаях возможна проработка раннего опыта
| Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими социальными отношениями
| Преимущественно взрослый опыт, связанный с текущими и прошлыми социальными отношениями; в отдельных случаях возможна проработка раннего опыта
| Роль индивидуальных и групповых интерпретаций
| Ограничена, с незначительным усилением синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Ограничена
| Ограничена, с постепенным усилением синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Применение психотерапевтических техник (в том числе, релаксации, направленного воображения, внушения, воздействующего резюме и др.)
| Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации
| Ограничено
| Возможно применение отдельных техник синхронно с общим планом лечения и реабилитации
|
Как видно из табл. 2 и 3, для разных психических расстройств характерно значительное сходство процессуальных и технологических характеристик. Так, весьма похожие характеристики можно отметить в группах пациентов с невротическими расстройствами, расстройствами личности, некоторыми органическими психическими расстройствами (F06.4, F06.6, F06.7) и аддикциями. Это позволяет считать возможным формирование арт-терапевтических групп с разным нозологическим составом. В то же время, больные должны отвечать общим критериям отбора, каковыми являются общий уровень социально-психологической дезадаптации, наличие эмоционально-волевых, познавательных и коммуникативных ресурсов.
Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ был подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, которые варьировались в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. При этом были разработаны дифференцированные арт-терапевтические программы, состоявшие из нескольких блоков, рассчитанных на решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Программы, применяемые в условиях психотерапевтического отделения, а также дневного стационара психоневрологического диспансера, с учетом ограниченности сроков лечения, состояли из двух последовательных блоков.
В рамках первого блока воздействие было направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации больных к психологической работе и получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения. В рамках второго блока приоритетными становились задачи личностной реконструкции, связанные с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, раскрытием и преодолением внутриличностного конфликта, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы (например, при ее использовании на базе культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых в ремиссии), выдвигались задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.
Перечень задач, решаемых в рамках каждого блока арт-терапевтической программы, определялся нозологическими и личностными особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. Задачи симптоматического и личностного уровней постепенно сменяли друг друга, в зависимости от продвижения пациентов с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой. Наличие программ не исключало изменения содержания отдельных занятий, с учетом текущих потребностей и состояния больных.
Общая логика построения программ заключалась в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки рассматривалось в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие больных, развитие у них разных жизненных навыков, а также проявление терапевтического потенциала группы.
Основной организационной формой САТ выступала интерактивная арт-терапевтическая группа. Во время ее проведения больные не только занимаются какой-либо творческой деятельностью, но и в определенные моменты времени представляют друг другу и комментируют созданную ими творческую продукцию, вовлекаются в групповые дискуссии. Кроме того, в процессе занятий интерактивной группы могли применяться различные виды совместной творческой работы, например, создание группового рисунка или групповой фрески.
Степень интерактивности регулировалась ведущим занятий. В некоторых случаях, в силу более выраженных ограничений коммуникативных возможностей пациентов или особенностей их эмоционально-волевой сферы, большую часть времени интерактивность была незначительна. Важной процессуально-технологической характеристикой САТ являлась структура арт-терапевтических занятий и их продолжительность. В большинстве случаев занятия имели трехчастную структуру и включали:
1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;
2. основную часть, связанную с выбором вида деятельности и темы, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений;
3. заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».
В некоторых случаях структура занятий была более сложной. Например, основная часть могла предполагать смену видов деятельности, что было связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.).
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|