АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Необходимо перечислить все заболевания, симулирующие картину «острого живота»

Признаки острого панкреатита:

Абдоминальная боль в сочетании с увеличением сывороточной амилазы свыше 4-х норм являются основными диагностическими признаками острого панкреатита.

Тяжесть острого панкреатита определяется выраженностью болевого, диспептического синдромов (опоясывающие боли, рвота, диарея), независимо от механизма их развития.

При остром панкреатите возможны нарушения углеводного обмена, но диабетическая кома развивается крайне редко и она для панкреатита не является патогномоничной.

Признаки острого холецистита:

Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота отличают острый холецистит от хронического.

Одной из причин развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока).

Типичные боли при остром холецистите имеют место менее, чем у 50% больных.

Боль, возникающая вскоре после приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа.

Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч. от начала приступа и связана с бактериальным воспалением (инвазией) и в связи с этим боль становится постоянной.

Симптом Мерфи обычно положительный, но он не относится к специфическому тесту.

На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении лежа, у части больных (в 15%) обнаруживаются кальцифицированные камни в желчном пузыре.

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Внезапное начало боли.

Временное улучшение иногда возникает через 3 часа от момента её возникновения, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача.

У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать.

Живот не участвует в акте дыхания.

Кишечные шумы отсутствуют.

При R-исследовании у большинства больных под диафрагмой определяется газ, что имеет диагностическое значение, но его наличие не является обязательным. Иногда газ обнаруживается в других отделах брюшной полости, но этот симптом трудно интерпретировать и поэтому он не является типичным для перфорации.

Признаки острой интестинальной ишемии:

Сильные абдоминальные боли у больного, страдающего ИБС, артериальной гипертонией, с наличием в анамнезе застойной недостаточности, цереброваскулярной болезни или заболевания периферических сосудов;

Эмболия сосудов брыжейки часто ассоциирована с нестабильным сердечным ритмом (мерцательная аритмия):

Несоответствие тяжести общего состояния больного и абдоминальной симптоматики.

Наличие сосудистого шума в эпигастрии является основанием предположить диагноз острой интестинальной ишемии, но этот шум часто отсутствует.

Ректальные кровотечения или выделение слизи, окрашенной кровью, возникающие при абдоминальных болях.

Значительный нейтрофильный лейкоцитоз (20-30*10⁹/л) встречается часто, но иногда отсутствует. Допплеровское исследование может выявлять снижение тока крови через верхнюю брыжеечную артерию или через чревный ствол;

Признаки абдоминальной формы инфаркта миокарда:

Инфаркт миокарда может явиться причиной возникновения резкого болевого синдрома в эпигастральной области.

При инфаркте миокарда боли бывают интенсивными и сопровождаются иногда рефлекторной рвотой, как это бывает при остром заболевании желудка и др.

В подобных случаях тщательное обследование больного (например, обнаружение ритма галопа, раздвоения тона и др.) в сочетании с ЭКГ данными, лабораторными изменениями, особенно при наблюдении в динамике, а также учет динамики кровяного давления (выраженное его снижение в случае инфаркта миокарда), наличие инициального лейкоцитоза при нормальной СОЭ, а в дальнейшем «перекрест», заключающийся в ускорении СОЭ и нормализации содержания лейкоцитов, дают возможность отдифференцировать status gastralgicus при инфаркте миокарда от гастралгий иного происхождения.

С другой стороны, не следует забывать о возможности возникновения болей в области сердца, подчас довольно интенсивных, при заболеваниях органов брюшной полости вообще и желудка в частности.

Признаки геморрагического васкулита:

Боли в животе у таких больных чаще всего схваткообразные, причем новые приступы отличаются меняющейся локализацией боли. Напряжение мышц передней брюшной стенки менее выражено, чем при истинном «остром животе», хотя бывает значительным. Появление болей объясняется кровоизлияниями на париетальной брюшине, брыжейке и серозной оболочке желудочно-кишечного тракта, что приводит к спазму кишки, а иногда и появлению участков некроза.

На ограниченных участках тела, главным образом на нижних конечностях и вблизи суставов, удается найти характерные мелкие папулы и геморрагические высыпания (петехии). Иногда выявляются изменения в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры). Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите включает не только болевой компонент, но и появляющиеся вслед за периодом задержки стула дегтеобразные или слизисто-кровянистые испражнения с тенезмами. Боли бывают настолько выраженными, что больных иногда ошибочно оперируют по поводу предполагаемого аппендицита, перфоративной язвы или кишечной непроходимости. С другой стороны, течение абдоминальной пурпуры действительно может осложниться острой хирургической патологией – инвагинацией или перфорацией кишечника с последующим перитонитом.

Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

А. Локализация боли. З аболевания некоторых внутренних органов сопровождаются болью вполне определенной локализации. Возникновение боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому, в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача.

Б. Иррадиация боли – важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, её часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как правило начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

В. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов. Боль, возникающую при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно – при остром холецистите боль постоянная и неослабевающая.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при повышении давления в просвете органа вследствие других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость, осложнившаяся инфарктом кишечника).

Г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны. Срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример – прободение язвы двенадцатиперстной кишки). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе, продолжающиеся годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Д. Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается. Боль, возникающая при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что заставляет обращаться к врачу даже самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на вновь появившиеся болезненные ощущения в животе даже у внешне здорового человека.

Е. Возникновение боли. При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полого органа, тромбоэмболия артерии, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях – аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости – болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Ж. Рвота. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимость или желудочно-ободочный свищ. Отсутствие в рвотных массах желчи означает обструкцию ЖКТ проксимальнее фатерова соска.

З. Другие данные.

Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встречается у детей до 2 лет; аппендицит – у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В тоже время нельзя забывать о возможных исключениях из этих правил.

Лекарственный анамнез

а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить прободную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламиды и барбитураты могут вызвать приступ острой перемежающейся порфирии.

Лекарственные средства, облегчающие боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами из «домашней аптечки» практически невозможно.

Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчнокаменной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Обязательно выясняют, какие операции перенес больной. Существенное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск её повторения. Во время экстирпации матки могла быть проведена аппендэктомия.

Исследование живота проводят в определенной последовательности:

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

Рубцы и их локализация. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать заключение о характере перенесенной операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз.

Вздутие живота. Оценивают степень вздутия: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть вздутым, ладьевидным. Локальное выпячивание живота часто бывает обусловлено объемным образованием. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота – скоплением жидкости (асцит) или газа.

2. Следующий этап – аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Определяют характер кишечных шумов.

Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течение нескольких минут свидетельствует о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, осложняющем аппендицит, дивертикулит и т.п., кишечные шумы бывают нормальными.

Усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости.

Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

Тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

Смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» толкнуть кровать, больной немедленно пожалуется на боль. По пути в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина-Блюмберга, которые часто дают ложноположительные результаты.

4. Пальпация – завершающий этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми. Это особенно важно при осмотре детей, в противном случае ребенок будет сопротивляться прикосновению.

Чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. Самую болезненную область исследуют в последнюю очередь.

Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

Одностороннее напряжение прямой мышцы живота – симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично относительно белой линии.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому времени уже установлен – глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С помощью глубокой пальпации методически исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

«Доскообразный» живот – классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм. Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В таких случаях просят согнуть ноги в коленях и прижать их к животу – это помогает ему расслабиться. В некоторых случаях отличить истинную ригидность от произвольной мышечной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина.

Симптом Мерфи – сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья. Симптом часто бывает положительным при остром холецистите, но не является патогномоничным для этого заболевания.

Симптом Ровзинга – появление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации (или перкуссии) левой подвздошной области. Положительный симптом характерен для аппендицита, но может наблюдаться и при других заболеваниях.

Симптом Кера – боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга. Симптом был впервые описан при повреждении селезенки. Боль, вызванная скоплением жидкости в поддиафрагмальном пространстве, иррадиирует в плечо и шею.

Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Ситмптом Боаса – болезненность при поколачивании по остистым отросткам позвонков (VII-X – при язве малой кривизны, X-XII – при язвах пилородуоденальной зоны).

Симптом Воскресенского – при быстром проведении кончиками пальцев от реберной дуги до паховой складки в правой подвздошной области появляется резкая боль.

Симптом Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Мюсси или френикус-симптом – при симметричном надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидных мышц отмечается боль с правой стороны.

Симптом Мейо-Робсона – внезапные сильные боли в левом реберно-позвоночном углу.

Симптом поясничной мышцы – больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице. Наблюдается при аппендиците и других воспалительных заболеваниях, затрагивающих поясничные мышцы, - при паранефрите, псоас-абсцессе, забрюшинной гематоме, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью. Тот же симптом, наблюдаемый при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита, прободения дивертикула и рака сигмовидной кишки.

Симптом запирательной мышцы – больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами; поворот голеней внутрь или наружу вызывает боль. Возникновение боли обусловлено воспалительным процессом, вовлекающим внутреннюю запирательную мышцу либо локализованным рядом с ней (тазовый абсцесс, аппендицит, сальпингит).

При боли в животе мужчинам и женщинам обязательно проводят:

Мужчинам – осмотр наружных половых органов, осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер, пальцевое ректальное исследование.

Женщинам – бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников; ректовагинальное исследование; осмотр шейки матки в зеркалах; осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер; пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, активность амилазы и липазы сыворотки.

Инструментальные исследования: рентгенологические исследования, специальные методы исследования – компьютерная томография, холецистография, ангиография, УЗИ, перитонеальный лаваж, диагностическая лапароскопия.

Лабораторные исследования могут оказать существенную помощь в

дифференциальной диагностике острого живота.

Анализ мочи – доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочевых путей. Гематурия сопровождает мочекаменную болезнь, онкозаболевания почек, гломерулонефрит. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия – неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс.

Общий анализ крови. Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. Так, при аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево – более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. Общий анализ крови позволяет выявить не только анемию (по снижению абсолютного числа гемоглобина и гематокрита), но и установить её тип (по морфологии эритроцитов).

Активность амилазы и липазы сыворотки. Диагноз острого панкреатита всегда является клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждает диагноз. Однако следует помнить, что повышение активности амилазы – неспецифический признак, который наблюдается при многих заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, прободная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности её содержание в сыворотке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-х суток. Поэтому для подтверждения диагноза целесообразно определять также активность липазы.

Диагноз острый живот – это показание к немедленной, под контролем врача, госпитализации больного в хирургический стационар, до которой запрещается применять любые болеутоляющие или наркотические средства, антибиотики, слабительные, ставить клизму. Больному нельзя есть и пить. Допустимо применение холода на живот.

В тех случаях, когда клиническая картина, напоминающая острый живот, обусловлена рефлекторной реакцией, сопровождающей почечную колику, пневмонию, инфаркт миокарда и др., в стационаре назначают антиспастическую терапию, новокаиновые блокады, разгрузку кишечника и т.д.; в большинстве случаев при остром животе показано срочное оперативное вмешательство.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 878 | Нарушение авторских прав