АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причины дефицита витамина В12

недостаточное поступление в организм с пищей (у вегетарианцов, не употребляющих яйца и молочные продукты, т.е. строгое вегетарианство);

атрофический гастрит - наиболее частая причина, особенно у пожилых, приводящая к дефициту внутреннего фактора Касла (гастромукопротеинов);

тотальная гастрэктомия и резекция тонкой кишки;

нарушение всасывания при заболеваниях тонкого кишечника;

конкурентный захват витамина В12 в кишечнике (инвазия широкого лентеца);

рак желудка;

врожденное отсутствие рецепторов к вит. В12 в тонком кишечнике при болезни Имерслунда-Гресбека.

Витамин В12 (внешний фактор Касла) связывается в желудке с R-протеином, в тонком кишечнике под воздействием трипсина происходит расщепление этого комплекса с высвобождением витамина В12, после чего он связывается с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла). Образовавшийся комплекс (фактор Касла) адсорбируется специфическими рецепторами энтероцитов дистального отдела тонкого кишечника. В течение суток всасывается 4-5мкг витамина, что составляет 80% от его общего количества, поступающего с пищей. В отсутствие гастромукопротеина всасывается лишь 1% витамина В12.

Местом выработки гастромукопротеина является слизистая оболочка фундального отдела желудка. Адсорбированный витамин В12 транспортируется в плазму крови и в форме транскобаламина поступает в костный мозг, печень и другие ткани. Депонирование витамина В12 происходит в печени, 1г которой содержит 1мкг витамина В12.

В течение суток организм теряет 0,1% от всего количества депонированного витамина В12. Существует так называемый круговорот витамина В12: около ¾ выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1-3 года, а иногда и более, после полного прекращения поступления в организм витамина В12.

Витамин В12 необходим для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК. Эта реакция обеспечивает размножение как кроветворных клеток, так и клеток желудочно-кишечного тракта; она осуществляется посредством фолиевой кислоты, которую витамин В12 переводит из неактивной формы в активную, необходимую для синтеза тимидина. Результат – анемия мегалобластного типа.

Вторая реакция, в которой участвует только витамин В12, - распад и синтез некоторых жирных кислот, нарушение синтеза которых приводит к накоплению в организме токсических кислот (метиламиновой и пропионовой), следствием чего является развитие фуникулярного миелоза.

Фолиевая кислота содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения. Более 50% ее разрушается при кулинарной обработке, поэтому главным источником ее поступления в организм является свежие овощи, фрукты, зелень, шпинат. За сутки в организм поступает 500 мкг фолатов (солей фолиевой кислоты), содержание в организме человека фолиевой кислоты в различных формах составляет 5-10 мг. Запасы фолиевой кислоты при нарушении ее поступления исчерпываются в течение 4-х месяцев. Суточная потребность в ней 50-100мкг. Она значительно увеличивается при беременности, гемолизе, миелопролиферативных процессах, при приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных барбитуратов, противотуберкулезных, контрацептивов и других). Главным депо фолиевой кислоты является печень.

Таким образом, причины возникновения дефицита фолиевой кислоты в организме:

- повышенная потребность:

беременность;

детский и юношеский возраст;

наличие злокачественных новообразований, а также гемолитические анемии, особенно аутоиммунные;

миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, остеомиелофиброз);

- Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей

- Нарушение всасывания в кишечнике:

трофическая спру;

глютеновая болезнь;

анэнтеральное состояние (после резекции части кишечника);

прием лекарственных препаратов, а также этанола;

- Нарушение метаболизма:

действие ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексата, триамтерена, пириметамина и др.);

редко встречающиеся формы недостаточности ферментов, принимающих участие в метаболизме фолиевой кислоты.

Следует отметить, что частота развития фолиеводефицитной анемии, по сравнению с анемиями другого генеза, незначительна.

Основными клиническими проявлениями В12-дефицитной анемии, помимо, циркуляторно-гипоксического синдрома, является: гастроэнтерологический, неврологический и гематологический.

Пернициозная анемия чаще бывает у пожилых людей, но возможна и у молодых. Внешне – это резко бледные больные, однако вследствие выраженного внутрикостномозгового гемолиза у таких пациентов нередко наблюдается иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов, обусловленная повышением фракции свободного билирубина в сыворотке крови; может наблюдаться умеренное увеличение печени и селезенки, иногда определяется субфебрильная температура.

Некоторые больные жалуются на боли в языке, при этом на языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия сосочков. Диспепсический синдром проявляется в виде потери аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести и болей в подложечной области, отрыжки, тошноты, поносов, чередующихся с запорами.

Одним из характерных признаков пернициозной анемии является поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза, при котором наблюдаются дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон, а также церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов.

Изменения со стороны нервной системы: парастезии, понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях – расстройство функций тазовых органов, парапарезы.

В период тяжелого рецидива болезни больные впадают в коматозное состояние.

Клинические симптомы циркуляторно-гипоксического синдрома, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, а также глоссит, хейлоз. Отсутствуют признаки фуникулярного миелоза. При установлении диагноза фолиеводефицитной анемии учитывают такие факторы, как возраст, фоновые заболевания (цирроз печени, хронический алкоголизм и другие), беременность, прием лекарственных препаратов. Обнаружение атрофического гастрита свидетельствует в пользу В12-дефицитной анемии, а энтерита – фолиеводефицитной.

В12-дефицитная анемия – результат мегалобластического кроветворения. Образование эритроцитов резко снижается в результате диспропорции в развитие ядра и цитоплазмы. Гемоглобинизация цитоплазмы опережает инволюцию ядра. Резко замедляется образование эритроцитов. Они крупных размеров, мегалоциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу, продолжительность жизни эритроцитов в 2-4 раза меньше, чем в норме. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме эритроцитов можно видеть остатки ядерной субстанции (базофильную пунктацию, тельца Жолли, кольца Кебота).

Цветной показатель – гиперхромный, характерен пойкилоцитоз. Анемия носит гипо- или арегенераторный характер.

Для гиперхромных анемий характерна гипербилирубинемия за счет свободного билирубина, обусловленная повышенным гемолизом.

Не менее характерны изменения белой крови: наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинопения, абазофилия и моноцитопения; в лейкоцитарной формуле сдвиг вправо с появлением гигантских полисегментированных форм, содержащих до 8-10 ядерных сегментов. Наряду с этим может наблюдаться и сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, относительный лимфоцитоз. Снижается также и количество тромбоцитов (тромбоцитопения).

В период обострения костный мозг резко гиперплазирован (т.е. богат клеточными элементами) за счет преобладания мегалобластов, богатых гемоглобином. Со стороны миелопоэза – задержка созревания гранулоцитов, количество мегакариоцитов не снижено, однако нарушено отшнуровывание пластинок.

Для фолиеводефицитной анемии характерны: в периферической крови – гиперхромная анемия, макроцитоз, макроовалоцитоз, анизоцитоз, эритроцитоз, иногда ретикуло-, лейкоцито- и тромбоцитопения.

В костном мозге: мегалобластический тип кроветворения, при незначительном дефиците фолиевой кислоты – смешанный.

Стернальная пункция не имеет дифференциально-диагностического значения.

Нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до установления точного диагноза. После установки диагноза в первую очередь следует предпринять попытку устранения основной причины заболевания – удалить опухоль желудка, избавиться от широкого лентеца (дегельминтизация) или гипербактериемии при синдроме слепой петли.

Однако главным методом лечения является заместительная терапия витамина В12 при В12-дефицитной анемии, фолиевой кислотой при фолиеводефицитной анемии и тем и другим – при смешанном дефиците. Витамин В₁₂ (цианокобаламин или гидроксикобаламин) вводится внутримышечно в дозе 100 мкг в течение 1-й недели. В последующем его вводят через день или реже. Но за первые 6 недель пациент должен получить общую дозу препарата в 2000 мкг. За этот срок уровень гемоглобина должен существенно повыситься. После этого пациенту вводят препарат ежемесячно однократно в дозе 100 мкг в течение неопределенно длительного срока.

Об эффективности лечения судят по уровню ретикулоцитов, который должен расти и достигнуть максимума (40-50%) за 5-7 дней. Максимальный подъем гемоглобина и эритроцитов отмечается через 50-60 дней лечения. При отсутствии быстрого увеличения количества ретикулоцитов следует исключать иную причину анемизации – дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз и пр.

При лечении витамином В12 фолиевую кислоту дополнительно назначать не следует. К ее применению при В12-дефицитной анемии показания отсутствуют, более того, ее прием может усугубить явления фуникулярного миелоза.

Дополнительное назначение препаратов железа целесообразно только у больных с доказанным дефицитом его.

Показанием к трансфузии эритроцитарной массы является анемическая кома или прекома. С учетом радиокинетики эритропоэза (вызревание эритроцитов происходит через 7-8 дней после введения витамина В12 и через 2-3 дня вслед за появлением ретикулоцитоза) необходимость в трансфузиях эритроцитарной массы возникает только в течение первых 7-8 дней лечения витамином В12.

При адаптации больного к анемии, даже если она значительная, желательно обойтись без трансфузии эритроцитарной массы во избежание заноса вирусных инфекций.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозах, зависящих от степени дефицита и причины его развития.

При значительном дефиците доза фолиевой кислоты должна составлять 5-10мг.

При неадекватном ответе (по картине периферической крови) дозу можно увеличить до 10-20мг в сутки (в 1, 2 или 3 приема).

В случае легкого дефицита достаточно 1-2мг/сут.

Следует устранить этиологические факторы, вызывающие дефицит фолиевой кислоты. Во всех случаях рекомендуется потребление свежих овощей и фруктов, зелени (особенно шпината), что само по себе оказывает достаточный эффект лицам, у которых неправильное питание является единственной причиной развития данного дефицита. Назначение витамина В12 при фолиеводефицитной анемии патогенетически не обосновано.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1184 | Нарушение авторских прав