ФИЗИОТЕРАПИЯ
· Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту;
· Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОА;
· Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект;
· Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
· Парацетамол показан при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет.
· НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.
§ Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено.
§ Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при ОА.
§ Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.
§ Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простаглан- дином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.
§ НПВП при ОА применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при ОА ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12—16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, ни- месулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки.
§ Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ.
· Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях ОА кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.
· Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сустава показано при ОА с симптомами воспаления. При ОА ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2—4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.
· Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).
ü Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
ü Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2-3 раза в год.
· Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).
· Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных ОА. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2 —2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45—75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. В отношении лиц пожилого возраста тоже получены хорошие результаты эндопротезирования. Однако таким лицам необходим более длительный период госпитализации, ухода и реабилитации, что повышает стоимость лечения. Длительное наблюдение за лицами молодого возраста (<45 лет) показало, что у них (особенно занимающихся тяжёлым физическим трудом) чаще возникает необходимость в повторной операции. Необходимость в повторном оперативном вмешательстве, кроме того, возрастает у лиц с избыточной массой тела.
· Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции при установке протезов в одном, двух или трёх отделах коленного сустава (имеются в виду медиальный и латеральный большеберцово-бедренные отделы, а также бедренно-надколенниковый отдел), в том числе и у лиц пожилого возраста. Влияет ли фактор избыточной массы на результаты эндопротезирования коленных суставов, остаётся неясным, ввиду противоречивости результатов клинических исследований.
Артроскопические манипуляции.
· Лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии и удаляющий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес. Наилучшие результаты лаваж имеет в тех случаях, когда в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфатов кальция. Лаваж коленных суставов показан при ОА коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению ГК, но имеются данные о положительном эффекте «ложной артроскопии» (прокол + отсутствие манипуляции, т.е. создание эффекта плацебо), что диктует необходимость уточнения места лаважа в лечении ОА.
· Удаление «суставной мыши» при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе.
Остеотомия — новый вид хирургического лечения при ОА. Имеются результаты единичных клинических испытаний высокой остеотомии большеберцовой кости в сравнении с эндопротезированием коленного сустава, одно из них свидетельствует о преимуществе остеотомии в лечении боли и восстановлении функции сустава, во втором исследовании существенной разницы в клиническом эффекте между указанными видами лечения при ОА не обнаружено. Таким образом, место остеотомии в лечении ОА продолжает уточняться.
ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Во время длительного наблюдения проводят:
· оценку динамики числа поражённых суставов
· оценку изменения интенсивности боли
· оценку функции суставов, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач
· выявление побочных эффектов ЛС
· коррекцию при необходимости режимов ЛС, отмену и замену ЛС
· выяснение правильности следования больным рекомендациям, в том числе диеты и режима.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни — благоприятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1 %.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|