АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ревматоидный артрит

Наиболее тяжелым по клиническому течению и по своим последствиям в общей структуре заболеваний костно-мышечной системы является ревматоидный артрит. Это воспалительное заболевание, которое характеризуется системным поражением соединительной ткани, аутоиммунными изменениями, приобретает длительное течение, склонно к рецидивам и приводит к преждевременной инвалидности.

Ревматоидный артрит развивается вследствие нарушения функций иммунной и, по-видимому, различных адаптивных систем. Пусковым механизмом является обострение очаговой инфекции, психоэмоциональные напряжения, физические перегрузки.

Установлено, что у больных ревматоидным артритом определяется синдром гипокортицизма: утренняя скованность, гипотония, лимфоцитоз, гиподинамия, пигментация кожных покровов. Чем больше выражена глюкокортикоидная недостаточность, тем ярче проявляются признаки этих заболеваний и тем тяжелее они протекают.

Выделяют следующие клинико-анатомические формы ревматоидного артрита. Суставная форма (наиболее частая) проявляется главным образом характерным прогрессирующим поражением суставов. Ревматоидный артрит с системными проявлениями. При этой форме, помимо типичного суставного синдрома, поражаются внутренние органы. Сочетанная форма включает в себя ревматоидный артрит, развивающийся у больных другими ревматическими заболеваниями, чаще всего деформирующим остеоартрозом или ревматизмом.

Различают три степени активности ревматоидного процесса: минимальную (1 степень), среднюю (ІІ степень), высокую (ІІІ степень). При минимальной степени активности ревматоидного процесса у больных отмечаются небольшие боли в суставах при движении, кратковременная утренняя скованность, которая исчезает через 30 мин. после вставания с постели. Экссудативные явления в суставах при этом отсутствуют или они небольшие, нестойкие, висцеропатии отсутствуют. СОЭ обычно не превышает 20мм в час, другие лабораторные показатели нормальные или слегка повышены, температура тела нормальная. При средней степени активности процесса наблюдаются боли в покое и при движении, утренняя скованность до полудня. Выявляются умеренные, но стойкие экссудативные явления в суставах. Признаки висцеропатий определяются редко и нерезко выражены. Температура тела может быть субфебрильной, СОЭ до 30-40мм в час. Отмечается заметное повышение других лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса. При высокой степени активности у больных определяются сильные боли в покое и при движениях, утренняя скованность в течение всего дня, значительные экссудативные явления, признаки висцеропатий. СОЭ достигает 40-60мм в час, температура тела высокая.

Лечение ревматоидного артрита длительное и упорное. Оно включает в себя методы лечения, направленные на различные механизмы патогенеза:

1) препараты общего действия (нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные, хинолиновые, иммунодепрессантные и др.);

2) средства для локальной внутрисуставной терапии (кортикостероидные, иммунодепрессантные и др.);

3) хирургическое лечение;

4) лечебную физическую культуру, массаж;

5) физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

При составлении плана комплексного лечения больных ревматоидным артритом необходимо учитывать, во-первых, активность процесса, во-вторых, клиническую форму заболевания, в-третьих, степень нарушения адаптивных систем, в-четвертых, сопутствующие заболевания.

Наиболее выраженное терапевтическое действие на больных ревматоидным артритом при активизации процесса оказывает индуктотермия. Воздействия проводят на область сегментов ТХ-LІV индуктором-кабелем (в виде пояса, 2,5 витка), на пораженные суставы – индуктором-кабелем (2,5-3 витка на все суставы, кроме кистей и стоп) или индуктором-диском (на кисти и стопы). Применяют слаботепловую или тепловую дозу («2» - «4» положение ручки переключения мощности). Продолжительность воздействия на каждую область 10-15 мин. (не более 30-35 мин. в одну процедуру), на курс лечения 12-18 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Индуктотермия показана больным ревматоидным артритом с преимущественно суставной формой, экссудативными и пролиферативными изменениями в суставах, минимальной, средней, высокой степенью активности процесса.

Индуктотермию не назначают при ИБС, тиреотоксикозе, приходящем нарушении мозгового кровообращения.

У такой группы больных применяют ДМВ-терапию с воздействием на область проекции надпочечников (сегменты ТХ-LІV) и пораженные суставы. Излучатель (прямоугольный размером 17×34см) располагают на расстоянии 3см от поверхности кожи. Суставы (плечевые, тазобедренные, коленные) облучают с двух сторон, остальные с одной. Используют тепловую дозу (30-55Вт). Время воздействия на область надпочечников 10-12 мин., на область пораженных суставов 8-15 мин. (не более 35-40 мин. в одну процедуру). На курс лечения назначают 12-18 процедур, которые проводят ежедневно или через день.

При наличии выраженного экссудативного компонента воспаления больным на область пораженных суставов рекомендуется УФ - облучение (интегральным или ДУФ-спектром) в эритемных дозах, которые оказывают быстрое противовоспалительное, обезболивающее и десенсибилирующее действие.

У больных ревматоидным артритом с преимущественно суставной формой, пролиферативными изменениями в суставах эффективна ультразвуковая терапия с воздействием на пораженные суставы и на соответствующие им паравертебральные рефлексогенные зоны (шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника). Применяют ультразвук в импульсном и непрерывном режимах, лабильную методику воздействия. Интенсивность на паравертебральные области составляет 0,2-0,4 Вт/см², на область пораженных суставов – 0,2-0,8 Вт/см2. Озвучивание проводят по 2-3 мин. на каждую паравертебральную область и по 5-10 мин. на область пораженного сустава. В одну процедуру осуществляют воздействия на рефлексогенные зоны и 2-3 сустава. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс по 6-10 воздействий на сустав.

Фонофорез гидрокортизона при ревматоидном артрите оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, восстанавливает нарушенную сосудистую проницаемость, улучшает белковый обмен и ферментативные процессы. Он увеличивает глюкокортикоидную активность организма как за счет введения кортикостероида, так и стимуляции ультразвуком глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Последнее позволяет применять фонофорез гидрокортизона больным, находящимся на гормональной терапии.

Больным ревматоидным артритом с минимальной активностью процесса, при наличии пролиферативных явлений в суставах, с мышечными контрактурами, атрофией мышц показано лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ). СМТ оказывают обезболивающее действие, снимают мышечный спазм, улучшают кровообращение, трофические процессы в мышцах и тканях сустава, улучшают электрогенез мышц. Это способствует более активному применению комплекса восстановительного лечения с включением лечебной физической культуры, механотерапии, плавания в бассейне и др.

Бальнеотерапию и грязелечение также широко используют в комплексном лечении больных ревматоидным артритом. При минимальной степени активности они могут применяться самостоятельно или в комплексе с преформированным физическим фактором при расстановке их через день. При средней степени активности процесса бальнеогрязелечение назначается обычно после курса воздействий преформированным физическим фактором. Под влиянием последнего снижается активность воспалительного процесса, уменьшаются экссудативные явления в суставах, улучшается общее состояние. Из минеральных ванн показаны радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые, йодобромные (36-37ºС, 10-15 мин., два дня подряд с последующим 1 днем перерыва или через день). При назначении ванн следует учитывать форму заболевания, характер локальных изменений в пораженных суставах, сопутствующие болезни.

Лечение сульфидными ваннами показано больным ревматоидным артритом в фазе ремиссии при активности процесса выше минимальной, с преимущественно суставной формой при сочетании ревматоидного артрита с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом без признаков активности.

Лечение хлоридными натриевыми ваннами показано больным ревматоидным артритом в фазе ремиссии или при минимальной активности процесса, с наличием пролиферативных явлений, преимущественно суставной формой и при сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом в неактивной фазе.

В комплексном лечении ревматоидного артрита нашли применение и йодобромные ванны. Эти ванны относятся к физическим факторам, которые оказывают «мягкое» влияние на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную, гипофизарно-надпочечниковую, симпатико-адреналовую и другие системы, изменение уровня функционирования этих систем у больных ревматоидным артритом ведет к благоприятным сдвигам текущего ревматоидного процесса. Эти ванны хорошо переносятся больными и их можно назначать даже лицам пожилого и старческого возраста.

Лечение йодобромными ваннами показано больным ревматоидным артритом с минимальной степенью активности или в фазе ремиссии с пролиферативными изменениями в суставах, с системными проявлениями в сочетании с деформирующим остеоартрозом и ревматизмом в неактивной фазе, с тиреотоксикозом І и ІІ стадии, функциональными нервными расстройствами, атеросклеротическим поражением сердца и сосудов мозга, гипертонической болезнью І-ІІ стадии. Йодобромные ванны не показаны больным ревматоидным артритом с активностью процесса выше минимальной, выраженными экссудативными явлениями в суставах, а также длительно принимающим большие дозы гормональной терапии.

Грязелечение включается в лечебный комплекс больных ревматоидным артритом, когда активность болезненного процесса снижается, экссудативное воспаление в суставах уменьшается, нейрогуморальная регуляция восстанавливается, общее состояние больных улучшается. Пелоидотерапию целесообразно назначать больным с продуктивным воспалением суставов, хроническим синовитом, вираженными трофическими изменениями в нервномышечном аппарате.

Накладывают лечебную грязь местно, непосредственно на пораженные суставы (на 3-4 сустава одновременно) либо на часть тела, включающую пораженные суставы, мышцы, связочный аппарат («высокие перчатки», «полукуртка», «куртка», «носки», «полубрюки», «брюки» и др.). Аппликации грязи назначают температуры 38-44ºС, продолжительностью от 15 до 20 мин., всего на курс 10-12 процедур, проводимых через день или два дня подряд с последующим днем перерыва. При средней степени активности процесса, экссудативно-пролиферативных изменениях в суставах, а также гипюр-реактивном состоянии больного, методика грязелечения должна быть митигированной (38-40ºС, 8-10 мин., при расстановке процедур через день). При минимальной активности, отсутствии или слабой выраженности экссудативных явлений методика грязелечения должна быть более интенсивной (40-44ºС, 15-20 мин., два дня подряд, затем день отдыха).

У подавляющего числа больных под влиянием грязелечения наступают положительные изменения общего и местного характера: улучшается общее самочувствие, появляется бодрость, уменьшаются слабость, боли в суставах, пролиферативные явления в них и улучшается локомоторная функция.

Если грязелечение по различным техническим причинам (отсутствие грязи и др.) провести невозможно, то больному при показании теплолечения следует провести курс парафиновых или озокеритовых аппликаций. Лечение этими теплоносителями может осуществляться во всех лечебно-профилактических учреждениях, в санаториях и на курортах. Парафин или озокерит накладывают непосредственно на пораженные суставы (на 2-4 сустава одновременно). Температура аппликации 50-55ºС., продолжительность воздействия 10-30 мин. На курс проводят 10-12 процедур, ежедневно или два дня подряд с последующим днем перерыва.

Механизм лечебного действия парафина и озокерита близок к механизму грязелечения. Необходимо помнить, однако, что температура аппликации этих теплоносителей более высокая, чем в применяемой грязи. Поэтому для исключения обострения заболевания лечение больного должно проходить под прикрытием лекарственной терапии и тщательным наблюдением врача. Показания и противопоказания к назначению больным ревматоидным артритом парафина и озокерита те же, что и при грязелечении.

Санаторно-курортное лечение показано при ревматоидном артрите без системных проявлений с деформирующим остеоартрозом ревматизмом в неактивной фазе, с минимальной и средней активностью процесса при возможности самообслуживания. Если больной закончил курс лечения стероидными гормонами, направление его на курортное лечение рекомендуется не ранее, чем через 2-3 мес. после курса лечения. Если же он получает поддерживающие дозы стероидных гормонов, то он может быть направлен для курортного лечения.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1048 | Нарушение авторских прав