Приложение 9
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА.
Ф. И. О. __________________________________________________________________
Год рождения ____________ полных лет ______
Домашний адрес ___________________________________________________ тел.________________
Телефон отдельный, спаренный, блокированный, АВУ (подчеркнуть).
Семейное положение: замужем (женат), вдова (вдовец), холост, разведен
Инвалидность: I, II, III гр. по __________________________________________________ заболеванию.
Льготы: УВОВ, ЖБЛ, труд в годы ВОВ, другие льготы (подчеркнуть)
Образование ______________________ профессия __________________________________________
стаж работы _______________________________ Размер пенсии ______________________________
Сведения о родственниках
Ф.И.О.
| Родство
| Домашний адрес
| Телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Проживают совместно: да/нет (подчеркнуть)
Внутрисемейные отношения: хорошие, удовлетворительные, плохие, очень плохие (подчеркнуть)
Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное
Наличие собственной комнаты: да/нет
Субъективная оценка здоровья (подчеркнуть)
Физическое состояние
| Психологическое состояние
| Активность
| Подвижность
| Хорошее
Удовлетворительное
Плохое
Очень плохое
| Активен
Апатичен
Спутанное сознание
Ступор
| Ходячий
Ходит с помощью
Сидячий
Лежачий
| Полная
Ограниченная
Очень ограниченная
Неподвижность
| Недержание мочи, кала
| Зрение
| Слух
| Нет
Иногда
Обычно мочи
Мочи, кала
| Не снижено
Снижено незначительно
Снижено значительно
Слепой
| Не снижен
Снижен незначительно
Снижен значительно
Глухой
| | | | | | Способность к самообслуживанию снижена на ________ % (экспертно)
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 489 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|