Приложение 9

Прочитайте:

СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА.

Ф. И. О. __________________________________________________________________

Год рождения ____________ полных лет ______

Домашний адрес ___________________________________________________ тел.________________

Телефон отдельный, спаренный, блокированный, АВУ (подчеркнуть).

Семейное положение: замужем (женат), вдова (вдовец), холост, разведен

Инвалидность: I, II, III гр. по __________________________________________________ заболеванию.

Льготы: УВОВ, ЖБЛ, труд в годы ВОВ, другие льготы (подчеркнуть)

Образование ______________________ профессия __________________________________________

стаж работы _______________________________ Размер пенсии ______________________________

Сведения о родственниках

Проживают совместно: да/нет (подчеркнуть)

Внутрисемейные отношения: хорошие, удовлетворительные, плохие, очень плохие (подчеркнуть)

Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное

Наличие собственной комнаты: да/нет

Субъективная оценка здоровья (подчеркнуть)

Физическое состояние	Психологическое состояние	Активность	Подвижность
Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое	Активен Апатичен Спутанное сознание Ступор	Ходячий Ходит с помощью Сидячий Лежачий	Полная Ограниченная Очень ограниченная Неподвижность
Недержание мочи, кала	Зрение	Слух
Нет Иногда Обычно мочи Мочи, кала	Не снижено Снижено незначительно Снижено значительно Слепой	Не снижен Снижен незначительно Снижен значительно Глухой

Способность к самообслуживанию снижена на ________ % (экспертно)

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 455 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)