АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Для медикаментозного прерывания беременности используют следующие группы лекарственных средств.

· Ингибиторы синтеза прогестерона (эпостан^©, в России не зарегистрирован).

· Синтетические аналоги ПГ (мизопростол).

· Антипрогестины (мифепристон).

· Цитостатические препараты (метотрексат).

Ингибиторы синтеза прогестерона

Ингибитор синтеза прогестерона (эпостан, в России не зарегистрирован) — ингибитор яичниковой и плацентарной 3bгидроксистероид дегидрогеназы, подавляющий синтез прогестерона из его предшественника прегненолона. Снижение концентрации прогестерона в крови сопровождается изгнанием плодного яйца. Использование эпостана имеет историческое значение. Управление по контролю продуктов питания и медикаментов США не рекомендует использовать эпостан для медикаментозного прерывания беременности.

Синтетические аналоги простагландинов

Синтетические ПГ применяют для прерывания беременности, поскольку они повышают сократительную активность матки. ПГЕ₁ (миролют^©) оказывает своё действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и окситоцин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума и повышается сократительная активность миометрия.

В России среди синтетических аналогов ПГЕ₁ зарегистрирован только мизопростол (миролют^©).

В отличие от всех ПГ, применяемых с целью прерывания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре и его можно назначать внутрь. Период его полувыведения равен 30 мин. Побочные эффекты со стороны ЖКТ бывают мало выражены, однако возникают у 35% пациенток при приёме препарата внутрь. Сведений о развитии опасных побочных эффектов нет. По данным различных авторов, применять мизопростол можно до срока беременности 7–9 нед. Изучали различные дозы (от 400 до 3200 мкг) и режимы применения препарата. Мизопростол можно назначать как внутрь, так и вагинально (эффективность при вагинальном применении выше). При монотерапии мизопростол используют в инициальной дозе 800 мкг вагинально и далее по 400 мкг каждые 3 ч в течение 9 ч либо по 800 мкг через 12 ч 3 раза. Эффективность монотерапии составляет 90–96%, а средняя длительность кровянистых выделений — 11,7 сут. Доказано, что препарат в дозе 600 мкг недостаточно эффективен.

Некоторые авторы считают мизопростол настолько безопасным, что допускают его приём женщинами самостоятельно без назначения врача, однако с этим мнением нельзя согласиться.

В случаях, когда мизопростол бывает неэффективен, при обследовании часто обнаруживают пороки развития плода (дефекты черепа, параличи черепных нервов, «конская стопа»). Вероятно, это можно объяснить тератогенным эффектом ишемии, вызванной сосудистым спазмом при длительном повышении тонуса матки.

Применение ПГ связано с достаточно высоким риском развития побочных эффектов. Чаще беспокоят боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5 мг и 16% пациенток — в дозе 3 мг. По этой причине, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мг, показана её госпитализация.

Монотерапию ПГ проводить можно, однако в связи с высокой частотой развития побочных эффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозы последних. Кроме того, ПГ иногда назначают вместе с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 сут). Эффективность лечения в этих случаях равна 92%.

Антипрогестины

Антипрогестины (антагонисты прогестерона) — группа соединений с выраженным антипрогестагенным действием, при назначении которых можно прервать беременность практически на любом сроке. Мифепристон — синтетический стероид. Механизм его действия заключается в специфическом блокировании рецепторов прогестерона, что сопровождается отслойкой плодного яйца, постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности. Сродство к прогестероновым рецепторам у мифепристона в 5 раз больше, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, чей димер связывается с промотерными областями многих генов, вызывая изменения в структуре эпителиальных клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрипцию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. При действии мифепристона бывают блокированы не только рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается концентрация данного гормона в крови. Не исключено, что уменьшение содержания прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено лютеолитическим действием последнего, а также способностью мифепристона снижать концентрацию ХГЧ в крови. Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отпадению. Препарат способен увеличивать чувствительность миометрия к эндогенным и экзогенным ПГ. Мифепристон и ПГ действуют на беременную матку в качестве синергистов.

· Монотерапия мифепристоном в настоящее время не используется.

· Назначение мифепристона в сочетании с ПГ — наиболее распространённый и изученный метод медикаментозного прерывания беременности, рекомендован ВОЗ.

G Мифепристон применяют в медицинской практике не только для прерывания беременности. Разные дозы препарата и разные режимы назначения зарегистрированы для подготовки шейки матки к родам, адьювантной терапии миомы матки, экстренной контрацепции. Мифепристон для медикаментозного прерывания беременности в РФ может применяться в том случае, когда срок беременности не превышает 6 нед (42 сут от первого дня последней менструации). Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки по 200 мг) в присутствии врача. Через 36–48 ч после приёма мифепристона женщине назначают мизопростол (миролют^©) в дозе 400–800 мкг. После приёма ПГ женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 10–14 сут после применения мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода составляет приблизительно 94–98%. Полное изгнание плодного яйца до назначения ПГ отмечают крайне редко (в 1–6% случаев).

G К наиболее тяжёлым побочным эффектам метода относят маточное кровотечение, однако необходимость в переливании крови возникает редко (у 0,1% пациенток, получавших препараты). Объём кровопотери варьирует от 84 до 101 мл и достоверно возрастает с увеличением срока гестации.

К побочным эффектам мифепристона относят боли, беспокоящие практически всех женщин и обезболивание бывает необходимо в 9–73% случаев, недомогание, слабость, тошнота, рвота. Тератогенность мифепристона не выявлена в исследованиях на крысах, мышах, обезьянах. В случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать хирургическим методом изза высокого риска пороков развития плода в результате применения ПГ.

Цитостатики

Механизм действия цитостатиков заключается в подавлении деления клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, участвующей в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). К метотрексату чувствительны активно делящиеся клетки, в том числе опухолевые, клетки костного мозга, трофобласта.

Монотерапия метотрексатом менее эффективна по сравнению с комбинированным лечением. Обычно изгнание плодного яйца происходит через 3 нед и более после назначения препарата.

Сочетанное применение метотрексата и ПГ — очень эффективный метод прерывания беременности.

· Обычно метотрексат назначают в дозе 50 мг/м² поверхности тела внутримышечно. Можно принимать препарат внутрь в дозе 25–50 мг. Через 3–7 сут после введения метотрексата применяют мизопростол по 800 мкг вагинально. Эффективность метода при прерывании беременности сроком до 8 нед составляет 84–97%. Эффект может быть скорым (завершённый аборт происходит до использования мизопростола или в течение 24 ч после назначения этого препарата) и отсроченным (завёршенный аборт регистрируют через 24 ч и более после введения мизопростола). Средняя продолжительность кровянистых выделений составляет 10–17 сут.

· Данные о побочных эффектах сочетанного лечения противоречивы. Ряд авторов считают, что побочные эффекты мизопростола возникают чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают в 3–66% случаев, рвоту — в 2–25% случаев, диарею — в 3–52% случаев, катаральные явления — в 8–60% случаев, болевой синдром — в 40–90% случаев. Выделяют специфичные для метотрексата осложнения: у 5% пациенток возникают стоматиты, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Метотрексат оказывает выраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к высокой частоте уродств плода при применении данного лекар­ственного средства. В основном отмечают поражения конечностей (укорочение конечностей, отсутствие пальцев). При неэффективности медикаментозного аборта необходимо хирургическое прерывание беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта

Противопоказания для медикаментозного аборта приведены ниже.

· Аллергическая реакция на лекарственное средство.

· Срок беременности больше разрешённого для данного метода.

· Подозрение на эктопическую беременность.

· Хроническая надпочечниковая недостаточность.

· Длительная терапия глюкокортикоидами.

· Геморрагии и лечение антикоагулянтами.

· Почечная недостаточность.

· Печёночная недостаточность.

Не следует применять мифепристон и ПГ у женщин, страдающих надпочечниковой недостаточностью, тяжёлой БА и ХОБЛ, осложнённым диабетом.

Нельзя назначать фолиевую кислоту и её производные во время лечения метотрексатом.

Приемлемость и доступность медикаментозного аборта

При опросе женщин, у которых медикаментозный аборт при помощи метотрексата и мизопростола был эффективным, 84% пациенток ответили, что они предпочтут данный метод хирургическому прерыванию беременности, если возникнет такая необходимость. Аналогично ответили 91% женщин после применения мифепристона и мизопростола. Психологически женщины легче переносят медикаментозный аборт, нежели хирургическое вмешательство под наркозом. Однако у медикаментозного прерывания беременности существуют недостатки: оно болезненное, сопровождается побочными эффектами, длительное, дорогое, при нём необходимы повторные посещения врача, а по мере увеличения срока беременности эффективность медикаментозного аборта снижается.

В настоящее время медикаментозное прерывание беременности приемлемо для большинства стран мира. Однако для большинства специалистов оно не бывает рутинным, и его проводят не во всех лечебных учреждениях.

Заключение

При медикаментозном прерывании беременности по сравнению с хирургическим абортом отмечают более длительное кровотечение, интенсивный и продолжительный болевой синдром и другие побочные эффекты. Отдалённые последствия данных методов изучены недостаточно. При правильном выполнении вакуумаспирация в I триместре беременности эффективна в 98–99% случаев, а неудачи возникают при самых ранних сроках беременности. Однако медикаментозный аборт практически не связан с травматическими поражениями матки и шейки.

Вероятно, на самых ранних сроках беременность безопаснее прерывать с помощью лекарственных средств. С увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, поэтому необходимо проводить вакуумаспирацию.

Для обнаружения остатков продуктов зачатия после прерывания беременности необходимо шире использовать УЗИ, особенно у нерожавших женщин.

Для профилактики травматических осложнений рекомендовано осуществлять подготовку шейки матки к операции (предпочтительнее с использованием ПГ).

При всех видах аборта следует тщательно следить за микрофлорой влагалища, а при необходимости проводить предварительную санацию половых путей.

Необходимо уделять внимание нерожавшим (особенно первобеременным), тщательно выбирать и выполнять у них методику аборта.

При реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, назначают комбинированные оральные контрацептивы, витамин E, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, физиотерапевтические процедуры.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамченко В.В. Прерывание беременности в I триместре ПГЕ₁ (мизопростолом) / В.В. Абрамченко // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 13–14.

Абрамченко В.В. Прерывание беременности в I триместре сочетанным применением гемепроста, сульпростоном и мифепристоном / В.В. Абрамченко // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 15–17.

Абрамченко В.В., Горгиджанян Р.С. Прерывание беременности в I и II триместре естественными и синтетическими ламинариями / В.В. Абрамченко, Р.С. Горгиджанян // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 16–18.

Безрукова Н.И. Применение новых технологий для прерывания беременности ранних сроков / Н.И. Безрукова // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 41–43.

Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеровгинекологов: Практическое руководство для врачей / Р.Г Бороян. — М.: МИА, 2000. — 224 с.

Квашенко В.П. Влияние искусственного прерывания первой беременности на течение последующих беременностей / В.П. Квашенко // Ранние сроки беременности: материалы I междунар. конф. — М., 2002. — С. 136–138.

Козлов Л.А. О классификации и предупреждении перфорации матки / Л.А. Козлов // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 35–38.

Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности: Учеб.метод. пособие / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Издательство РУДН, 2003. — 54 с.

Семененко С.С., Кулида Л.В. Клиникоморфологические результаты прерывания беременности ранних сроков у подростков различными методами / С.С. Семененко, Л.В. Кулида // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 30–33.

Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья / Серов В.Н. — М.: Триада Х, 2001. — 568 с.

Справка к коллегии Минздрава России «О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в Российской Федерации». — М., 2003 — 10 с.

Хабаров С.В. Осложнения артифициального аборта / С.В. Хабаров // Искусственное прерывание беременности: сб. науч. тр. — Саратов, 2002. — С. 45–47.

Ahman E., Shah I. Unsafe abortion: worldwide estimates for 2000 / E. Ahman, I. Shah // Reprod. Health. Matters. — 2002. — Vol. 10. — P. 13–17.

Carbonell J.L., Varela L., Velazco A. Vaginal misoprostol 600 microg for early abortion / J.L. Carbonell, L. Varela, A. Velazco // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2000. — Vol. 5. — P. 46–51.

Celik C., Bala A. Methotrexate for cervical pregnancy. A case report / C. Celik, A. Bala // J. Reprod. Med. — 2003. — Vol. 48 — P. 103–102.

Pilot study on the use of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 7 weeks gestation / W. Cheung et al. // Contraception. — 2003. — Vol. 68. — P. 97–99.

ChristinMaitre S., Bouchard P., Spitz I.M. Medical termination of pregnancy / S. ChristinMaitre, P. Bouchard, I.M. Spitz // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342, №13. — P. 946–956.

Creinin M.D. Current medical abortion care / M.D. Creinin // Curr. Womens Health. Rep. — 2003. — Vol. 3. — P. 461–469.

Gautam R., Agrawal V. Early medical termination pregnancy with methotrexate and misoprostol in lower segment cesarean section cases / R. Gautam, V. Agrawal // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2003. — Vol. 59. — P. 251–256.

Iversen O.E., Midboe G., Johnsen S.L. Medical abortionthe first Norwegian experiences / O.E. Iversen, G. Midboe, S.L. Johnsen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2003. — Vol. 123. — P. 2422–2424.

Kalantaridou S.N. Early pregnancy termination with vaginal misoprostol before and after 42 days gestation / S.N. Kalantaridou // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P. 3079–3083.

Machtinger R., Goldenberg M., Soriano D. Medical termination of pregnancy with mifepristoneinitial experience at the Sheba Medical Center / R. Machtinger, M. Goldenberg, D. Soriano // Harefuah. — 2003. — Vol. 142. — P. 666–668.

Meckstroth K.R., Darney P.D. Prostaglandins for firsttrimester termination / K.R. Meckstroth, P.D. Darney // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol. 17. — P. 745–763.

Singh K., Fong Y.F., Dong F. A viable alternative to surgical vacuum aspiration: repeated doses of intravaginal misoprostol over 9 hours for medical termination of pregnancies up to eight weeksт / K. Singh, Y.F. Fong, F. Dong // BJOG. — 2003. — Vol. 110. — P. 175–180.

World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997; 35.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 765 | Нарушение авторских прав