АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В — отслойка апоневроза

Прочитайте:
  1. Беременность 35-36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  2. Доношенная беременность. I период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  3. Отслойка сетчатки
  4. Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).
  5. Отслойка сетчатки, наложение динамического циркляжа
  6. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
  7. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
  8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины. Клиника, диагностика, сестринская тактика, профилактика.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырно­маточную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. КС в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 1411, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырно­маточной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота — непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз — отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы, на разрез кожи — либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка. Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время КС до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Этап операции   Действия участников операции  
Хирург   Ассистенты  
Лапаротомия по Джоэл–Кохену   Поперечный разрез на коже длиной 15 см    
Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см)    
Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницами апоневроза    
Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечном направлении    
  Введение широкого зеркала  
Вскрытие матки   Устранение возможной ротации тела матки    
Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнего сегмента и расширение раны по Гусакову   Удержание матки по средней линии  
Рождение плода   Введение ладони в полость матки и размещение её в области основания затылочной кости головки плода    
  Удаление зеркала  
Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки    
Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода    
Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки    
Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины, извлекает туловище плода   Наложение зажимов и пересечение пуповины  
Передача новорождённого акушерке    
Рождение последа   Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождению последа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты и выделение последа   Потягивание за пуповину  

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

Этап операции   Действия участников операции  
Хирург   I ассистент   II ассистент  
Зашивание разреза на матке     Введение зеркала    
Для наложении шва на разрез матки её можно вывести из брюшной полости или оставить в ней   Разводит края раны на матке для осмотра хирургом угла раны   Сушит угол раны на матке перед вколом иглы  
Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия      
  Завязывает нить на 4 узла    
    Отсекает короткий конец нити  
Продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену   Ведёт нить   Сушит края разреза перед вколами  
Последний вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны на матке      
  Завязывает нить на 4 узла   Отсекает концы нити  
Ревизия и туалет     Удаляет зеркало    
Вправляет тело матки в брюшную полость      
Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшной полости при помощи тупферов на корнцангах    
Зашивание передней брюшной стенки   Получает от операционной сестры иглодержатель с заряженной иглой и пинцет   Сушит противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе   Расширителями Фарабефа раскрывает противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе  
Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральный угол раны апоневроза   Завязывает нить на 4 узла   Отсекает короткий конец нити  
Продолжает зашивание апоневроза непрерывным швом по Ревердену   Ведёт нить   Сушит край разреза перед вколами, раскрывает рану, показывает края апоневроза в месте следующего вкола иглы  
Зашивание передней брюшной стенки   Последние вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны апоневроза     Раскрывает угол раны со стороны хирурга  
  Завязывает нить на 4 узла    
На подкожную клетчатку накладывает несколько отдельных тонких швов     Отсекает концы нити  
Кожу ушивают по одному из следующих вариантов      
Непрерывный подкожный косметический шов   Ведёт нить    
Металлические скобки      
Наложение 4 нерассасывающихся отдельных швов на кожу и клетчатку по Донати   Завязывает узлы    
Конец операции   Накладывает асептическую наклейку на зашитую рану кожи      
Проводит влагалищное исследование и туалет влагалища тупферами   Разводит согнутые ноги пациентки в стороны  

При проведении КС по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.

· Значительное сокращение продолжительности операции.

· Уменьшение кровопотери.

· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.

· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации КС лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку). Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырно­маточной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см. Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку — отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное КС производят по старому рубцу с его иссечением.

Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2332 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)