АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Определение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода (во время беременности, в 1 и 2 периодах родов).

Статистика. ПОНРП - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,18% случаев, может произойти во время беременности или родов и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода.

У многорожавших эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

Этиология. Причины отслойки нормально расположенной плаценты следующие:

1. Изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волны инвазии цитотрофобласта). В маточно-плацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, пороках сердца, тиреотоксикозе, синдроме сдавления нижней полой вены, заболеваниях почек, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

2. Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хроническое воспаление матки (эндомиометрит), субмукозные узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и др.

3. Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).

4. Непосредственная травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

5. Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии, быстрые или стремительные роды.

6. Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

В настоящее время ПОНРП часто происходит на фоне полного здоровья, что объясняют неправильным формированием плацентарного ложа с последующей его недостаточностью.

Патогенез. Механизм ПОНРП обусловлен разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь

свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При обширной отслойке возникает обильное кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждаются мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название маточно-плацентарной апоплексии или так называемой, «матки Кувелера» (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 г. два собственных наблюдения (рис. 3.14.2).

Рис. 3.14.2. Матка Кувелера

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение, обычно не обильное.

Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целостность плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, что выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря.

Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При ПОНРП всегда возникает ДВС-синдром, так как в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин, и через вены матки в организм матери поступает кровь, лишенная фибриногена (коагулопатия потребления).

Считают, что из поврежденной матки в результате нарушения в ней кровообращения и метаболизма в кровяное русло матери попадают вещества типа тромбопластина, фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

Классификация. Различают полную и частичную ПОНРП.

Полная ПОНРП - это отслоение плаценты по всей материнской поверхности.

Частичная ПОНРП - это отслоение части материнской поверхности плаценты от плацентарного ложа.

Частичная ПОНРП может быть прогрессирующей и не прогрессирующей.

По степени выраженности клинических симптомов выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую форму.

Клиника. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.

Ведущими симптомами ПОНРП являются боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия у матери вследствие внутреннего кровотечения и гипоксия плода.

Боль возникает вследствие растяжения серозного покрова матки в месте отслойки плаценты. По характеру боль может быть слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу.

При незначительной отслойке или отслойке по краю боли бывают незначительными или отсутствуют. При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе. Живот увеличивается в объеме.

Гипертонус матки - матка напряженная, болезненная (общая и локальная болезненность), не расслабляется вне схваток.

У матери появляются признаки анемии и нарушения гемодинамики (кратковременная потеря сознания, головокружение), гиповолемия коагулопатия.

Сердцебиение плода изменяется или отсутствует.

При легкой форме, когда отслоение произошло на небольшом участке, (частичная ПОНРП - отслойка менее 1/3 поверхности плаценты) болевых симптомов нет.

Во время беременности обнаружить ее можно случайно при УЗИ. При этом исследовании находят гематому, по состоянию которой определяют прогрессирующую или не прогрессирующую частичную отслойку.

В родах при незначительной отслойке матка между схватками расслабляется, сердцебиение плода не изменяется. Единственным симптомом могут быть скудные темные кровяные выделения из влагалища.

Следовательно, отслоение небольших участков плаценты обнаруживают только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты могут быть вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

При ПОНРП во время беременности могут появиться незначительные боли в животе, повышение тонуса матки, темные кровяные выделения из влагалища.

Если отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, а ПОНРП находят при осмотре ее поверхности.

Тяжелая форма ПОНРП возникает при отслойке более 1/3 плаценты. Отслойка значительной части плаценты или всей плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:

1. Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов, холодный пот, мелькание мушек перед глазами, кратковременная потеря сознания или головокружение. Появляются признаки гиповолемии, коагулопатии.

2. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота, живот резко вздут.

3. Внутриутробная гипоксия или гибель плода.

4. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию

(рис. 3.14.3).

Рис. 3.14.3. Отслойка нормально расположенной плаценты (ретроплацентарная гематома)

Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения иногда появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

При ПОНРП в родах матка не расслабляется между схватками, изменяется сердцебиение плода, который страдает от гипоксии и может погибнуть, выражены симптомы геморрагического шока.

Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие причин (гестозы, частые угрозы досрочного прерывания данной беременности) и типичной клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода).

Основными клиническими признаками являются: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен.

Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным.

Классическая картина бывает у 10% женщин, у каждой второй - только кровяные выделения и гипоксия плода, у трети нет болевого синдрома.

При отслойке более 1/3 плаценты происходит гибель плода, и сердцебиение плода не прослушивают.

В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и в первую очередь ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

Дифференциальная диагностика. При наружном кровотечении ПОНРП следует дифференцировать с предлежанием плаценты и заболеваниями, не связанными с беременностью, но сопровождающимися кровотечением.

При внутреннем кровотечении и явлениях геморрагического шока необходимо исключить другие источники внутрибрюшного кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.

Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС) спасают жизнь матери и плода.

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации.

Остановить прогрессирование отслойки и кровотечение возможно только при быстром и бережном опорожнении матки.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) в любом сроке беременности, в первом и начале второго периода родов производят кесарево сечение, независимо от состояния плода (живой плод, внутриутробная гибель плода), после чего решают вопрос о сохранении матки. Операцию проводят на фоне активной противошоковой, противоанемической терапии, профилактики развития ДВС.

Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы («матка Кувелера», маточно-плацентарная апоплексия), то ее следует удалить. В случае развития ДВС производят экстирпацию матки без придатков.

При выраженной клинической картине ПОНРП (острая отслойка) во втором периоде родов роды могут быть закончены через естественные

родовые пути, но только в мощных, хорошо оснащенных диагностической и лечебной аппаратурой стационарах.

При живом плоде и наличии условий для проведения операции роды при головном предлежании заканчивают наложением акушерских щипцов, при тазовом - извлечением плода за тазовый конец, а при мертвом плоде - плодоразрушающей операцией (краниотомия).

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки. Операцию производят тотчас после рождения плода для исключения нарушения целостности стенок матки (разрыв матки), гипотонии и удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства, сокращающие матку, с целью предупреждения инфекции назначают антибиотики, при анемии - соответствующее лечение.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Действия акушерки. Акушерка в своей самостоятельной работе должна проявлять активность, своевременно выявлять отклонения от нормального течения беременности. Возможно, ей не придется встретиться с этой патологией.

Всех беременных с гестозами, перенесенным воспалением половых органов, заболеваниями почек и другими заболеваниями, которые могут вызвать ПОНРП, акушерка заблаговременно должна отправить в стационар.

В условиях самостоятельной работы акушерки на сельском участке эта патология беременности является наиболее опасной. Акушерка в таких случаях должна немедленно вызвать врача. До прибытия врача акушерка может произвести амниотомию; при головке, стоящей в выходе таза, - перинеотомию, чтобы ускорить родоразрешение.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 13906 | Нарушение авторских прав