АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. Л.В. Ванина (1981) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии:

Л.В. Ванина (1981) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии:

I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма.

III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активную фазу ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активную фазу ревматизма, при атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией.

Митральный стеноз - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У большинства больных он начинает формироваться уже вскоре после перенесенного вальвулита.

Этиология и патогенез. Признаки стеноза появляются через 1-2 года после эндокардита, для завершения формирования порока требуется 2-3 года. Он диагностируется у 54% больных с ревматическими пороками сердца. Чистый митральный стеноз и митральный порок сердца с резко выраженным преобладанием стеноза встречаются гораздо чаще, чем чистая митральная недостаточность. За одинаковым диагнозом «митральный стеноз» скрываются разная степень сужения левого венозного устья и различное функциональное состояние миокарда. 90% беременных с митральным стенозом имеют компенсированное кровообращение или недостаточность кровообращения I ст. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. Лишь 10% беременных имеют недостаточность кровообращения II и III ст. Они чувствуют себя удовлетворительно лишь в покое, не способны вынести даже небольшую нагрузку без прогрессирования декомпенсации, тяжело переносят беременность, и часть из них умирает. Больные этой группы служат предметом пристального внимания акушеров и терапевтов.

Клиническая картина. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.

Во время беременности больное сердце поставлено перед необходимостью транспортировать значительно большее количество крови, так как ОЦК увеличивается на 30-50% независимо от состояния сердца. Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго

барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна в связи с повышением венозного возврата при переходе больной в горизонтальное положение.

Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных женщин наблюдается чаще, чем у небеременных.

Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжения (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Любое заболевание, протекающее с повышением температуры, является тем фоном, на котором возникают эти осложнения. Важно, что они могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом, если имеются признаки легочной гипертензии. Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.

Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких.

Сочетание этих факторов может привести к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.

Родоразрешение. Роды для беременных с митральным стенозом особенно тяжелы. У беременных с выраженным митральным стенозом во время родов колебания артериального и венозного давления достигают большей амплитуды, чем у здоровых женщин; частота пульса и дыхания превышает допустимый предел. Повышение внутригрудного давления во время потуг вызывает подъем легочно-артериального давления и может привести к отеку легких.

Метод родоразрешения при митральном стенозе - кесарево сечение.

Диагностика и лечение. В последние десятилетия появился перспективный выход из этого трудного положения: хирургическое устранение митрального стеноза до беременности или во время нее.

Прогноз течения беременности и родов у многих женщин улучшается после хирургической ликвидации митрального стеноза. Непосредственно

после операции снижается давление не только в левом предсердии, но и в легочной артерии, т.е. исчезает опасность отека легких. У 70-80% больных улучшается самочувствие, восстанавливается нарушенная гемодинамика, нормализуется газообмен и улучшается обмен веществ. Не менее чем у 50-60% оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщинам возможность стать матерью без ущерба для здоровья.

Оптимальным для беременности и родов является срок от 1 года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут появиться явления рестеноза вследствие обострения ревмокардита или организации тромбов на краях комиссур.

Недостаточность митрального клапана у небеременных встречается в 10 раз реже, чем митральный стеноз. У беременных женщин истинную частоту установить трудно.

Этиология и патогенез. При этом пороке сердца кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Однако благодаря сильному левому желудочку минутный объем крови поддерживается на нормальном уровне и декомпенсация развивается поздно. Во время беременности в связи с увеличением минутного объема крови регургитация (обратный ток) ее в левое предсердие увеличивается. Но гипертрофированный левый желудочек в состоянии эту нагрузку компенсировать. Кроме того, при беременности периферическое сопротивление кровотоку снижается, что способствует поступлению крови из левого желудочка в физиологическом направлении, т.е. в аорту. Большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность без каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Если она возникает, то носит смешанный характер.

Диагностика и лечение. Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов.

Ультразвуковой метод диагностики недостаточности митрального клапана менее надежен, чем митрального стеноза. Допплерокардиграфия выявляет клапанную регургитацию (появление турбулентного потока в левом предсердии).

Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном пороке.

Повторные беременности обычно не ухудшают состояние больной. В любом сроке беременности диагноз может поставить только врач-

терапевт, кардиолог на основании совокупности специальных методов исследования.

В последние десятилетия широко применяется хирургическое лечение недостаточности митрального клапана. У большинства больных в результате операции отмечаются значительное улучшение состояния, уменьшение размеров сердца, снижение давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии.

Осложнения. Частота тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании в гестационном периоде в 2-3 раза выше, чем вне беременности.

Больных с искусственными клапанами сердца родоразрешают обычно оперативным путем, желательно, в специализированном кардиологическом стационаре или в условиях областной (краевой) больницы.

Особенностью лечения беременных с протезом клапана сердца является применение антикоагулянтов. Практически все женщины используют непрямые антикоагулянты в ранние сроки беременности, еще не зная о наступлении ее. Позже эти препараты легко проходят через плаценту. Они обладают тератогенным действием, в 2 раза увеличивают частоту внематочной беременности, спонтанных абортов, мертворождений. С их применением связывают большую частоту врожденных уродств у детей и кровоизлияний в мозг у новорожденных. Основными причинами перинатальной заболеваемости и смертности служат аномалии развития, задержка развития и внутриутробная гибель плода, геморрагический синдром новорожденных. Неблагоприятный прогноз для матери и плода позволяет считать нецелесообразным сохранение беременности у женщин с искусственным клапаном сердца.

Диспансеризация осуществляется совместно с кардиологом.

Пролапс митрального клапана - это состояние, при котором одна, а чаще обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы.

У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при эхокардиографии. Он расценивается как вариант нормы.

Этиология и патогенез. Изменение гемодинамики при пролапсе митрального клапана связано с нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией. Причинами пролабирования створок митрального клапана являются понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.

Диагностика. Пролапс митрального клапана выявляют случайно, при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана.

Клиническая картина. Клиническая картина весьма многообразна. Выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

В большинстве случаев беременность и роды протекают без осложнений.

Осложнения. Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение бактериального эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть.

При наличии пролапса митрального клапана чаще присоединяется гестоз, роды бывают более короткими, у новорожденных может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда - гипотрофия.

Лечение. Лечение проводится терапевтом, кардиологом.

Немедикаментозное лечение: рациональная психотерапия, физиотерапия (водные процедуры), ограничение физической активности; фитотерапия седативными травами с дегидратационным эффектом (настой валерьяны, пустырника, сборы трав шалфея, зверобоя); диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.

Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Данная патология сердца не является противопоказанием для беременности и родов.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1150 | Нарушение авторских прав