АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСКУСТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ

Аборты в поздние сроки беременности (после 12 нед) составляют 10- 15% всех искусственных абортов, и на их долю приходится до 2/3 всех наиболее тяжелых осложнений.

Искусственное прерывание беременности в поздние сроки от 12 до 22 нед производят по медицинским показаниям, когда врачи устанавливают противопоказания к донашиванию беременности, которое может создать угрозу жизни больной или значительно ухудшить ее состояние и по социальным показаниям.

Аборт в поздние сроки беременности (после 12 нед) не должен проводиться одномоментным инструментальным удалением элементов плодного яйца.

Наличие плаценты и крупных частей плода затрудняют, а иногда делают невозможным их кускование в полости матки, а ограниченные

пределы расширения канала шейки матки (до 25-26-го номера расширителей Гегара) затрудняют полное освобождение матки от плодного яйца. При сложившейся ситуации почти всегда возникает обильное маточное кровотечение и повышается риск перфорации матки. Поэтому обычный метод искусственного аборта (кюретаж матки) не применим при поздних сроках беременности. С этой целью используются другие методы прерывания.

Показания к прерыванию беременности можно разделить на показания со стороны матери и показания со стороны плода. К показаниям для искусственного прерывания беременности в поздние сроки со стороны матери относят тяжелую экстрагенитальную патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, почек, тяжелое течение сахарного диабета, инфекционные заболевания, болезни крови и др.). Внедрение в акушерскую практику современных методов пренатальной диагностики состояния плода (ультразвуковое сканирование, амниоцентез с генетическим анализом, фетоамниография, фетоскопия с прицельной биопсией кожи плода, кордоцентез) позволили выделить группу показаний к прерыванию беременности в поздние сроки со стороны плода. К ним относят хромосомные аномалии, пороки развития плода и антенатальную гибель плода.

Методы прерывания беременности в поздние сроки можно разделить на хирургические (малое кесарево сечение абдоминальным и влагалищным доступом) и методы возбуждения сократительной функции матки с помощью медикаментозных средств или амниотомии (индуцированный выкидыш).

Методы возбуждения сократительной деятельности матки. В выборе способа прерывания беременности следует отдавать предпочтение тем медикаментозным средствам, которые сравнительно быстро могут привести к сокращению миометрия и к изгнанию плода.

До настоящего времени широко используют в акушерской практике с целью прерывания беременности в позднем сроке интраамниальное введение гипертонического раствора хлорида натрия. Пути введения раствора - трансабдоминальный (через переднюю брюшную стенку), трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища) и трансцервикальный (через канал шейки матки). С этой целью используют 20% р-р натрия хлорида, приготовленный накануне операции.

После амниоцентеза выводят 10 мл амниотической жидкости на каждую неделю беременности (20 нед = 200 мл) и вводят такое же количество + 10% (220 мл) 10-20 %хлорида натрия.

Во время операции необходимо следить за самочувствием беременной, а при жалобах на боль или ухудшение самочувствия следует прекратить введение раствора.

Оптимальным сроком прерывания беременности данным методом является 21-22 нед. Именно в этом сроке имеется оптимальное количество околоплодной жидкости, наблюдается наименьшее количество осложнений и наибольшая эффективность метода (до 90-95%).

Противопоказаниями к интраамниальному введению гипертонического раствора являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, болезни почек и печени, гестоз, неразвивающаяся беременность, предлежание плаценты, пузырный занос.

Из специфических осложнений, развивающихся в результате использования гипертонического раствора натрия хлорида, следует отметить гипернатриемию, судороги, тяжелые нарушения свертываемости крови

(0,1%).

Прерывание беременности методом интраамниального введения простагландинов. Пути введения раствора те же, что и для интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансцервикальный. После амниоцентоза вводят 1 мг энзапроста.

Для выбора способа введения перед операцией необходимо произвести ультразвуковое исследование с целью определения локализации плаценты, положения и размеров плода.

Предоперационное обследование и подготовку больной производят так же, как перед хирургическими методами прерывания беременности в поздние сроки.

Прерывание беременности производят в малой операционной. Идеальным является выполнение амниоцентеза непосредственно под ультразвуковым контролем. Место пункции зависит от локализации плаценты и срока беременности.

Эффективность метода 85-90%. Если в течение суток сократительная деятельность матки не развилась, то на следующий день рекомендуется повторное интраамниальное введение простагландина.

При интраамниальном введении простагландинов возможны следующие осложнения:

• связанные с техническими погрешностями: попадание иглы в плаценту или крупный кровеносный сосуд (что почти полностью исключается при интраоперационном ультразвуковом сканировании), кровотечение;

• ухудшение течения основного заболевания, возникновение эндометрита, септической инфекции и даже разрыв матки.

Прерывание беременности методом экстраамниального введения простагландина. Кроме интраамниального пути введения, используется экстраамниальное или заоболочечное введение простагландинов (энзапрост, 15-метилпростагландин F_a). Техника операции заключается во введении самодержащегося катетера Фолея через цервикальный канал в нижний сегмент матки. Эффективность метода 84%. Описанная методика введения называется многократной.

Экстраамниальное введение простагландинов целесообразно использовать в сроках 13-15 нед беременности, когда амниоцентез выполнить сложно из-за малого объема околоплодных вод, а одномоментное инструментальное удаление плодного яйца сопряжено с высочайшим риском тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация матки).

Кроме интраамниального введения простагландинов и гипертонического раствора натрия хлорида, достаточно высокой эффективностью обладает интраамниальное введение гиперосмолярного (30-50%) раствора мочевины. Значительно меньшей эффективностью обладает гипертонический раствор глюкозы, введенной интраамниально.

Отдельно необходимо сказать об индукции выкидыша при неразвивающейся беременности. Ситуация усложняется тем, что при внутриутробной гибели часто отмечают функциональную инертность миометрия. Локальную подготовку шейки матки осуществляют с помощью гидрофильных дилататоров (палочки ламинарии) или геля, содержащего простагландин Е₂ (препидил-гель). Стимуляцию сократительной деятельности матки проводят интраамниальным введением простагландинов (см. выше) либо раствора окситоцина с предварительным интраамниальным введением β-адреноблокатора обзидана (15 мг).

Противопоказания к применению простагландинов с целью прерывания беременности:

• органические заболевания сердца в стадии декомпенсации;

• гипертензия (АД свыше 140/90 мм рт.ст.);

• тяжелые заболевания почек и печени;

• эпилепсия;

• заболевания крови;

• другие тяжелые экстрагенитальные заболевания.

Из побочных явлений и осложнений, связанных с действием простагландинов, следует отметить большое число побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), а также головную боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства (частота их составляет около 2-3%).

Прерывание беременности методами кесарева сечения является серьезным хирургическим вмешательством, которое применяют лишь при

необходимости быстрого удаления плодного яйца по жизненным показаниям (декомпенсированные пороки сердца; гипертоническая болезнь 11б, III стадии; заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью; тяжелые формы гестоза, заболевания глаз, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты); при необходимости стерилизации.

Предоперационное обследование включает в себя общее обследование, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, определение группы крови и резус-принадлежности, анализы крови для выявления сифилиса, гепатитов, ВИЧ-инфекции, анализ мочи, влагалищные мазки, а также специальные исследования в зависимости от характера экстрагенитальной и акушерской патологии. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить срок беременности и определить локализацию плаценты.

Предоперационная подготовка заключается в назначении седативных средств и очищении кишечника (слабительное, очистительная клизма) накануне операции.

Выбор метода обезболивания определяется индивидуально, но наиболее целесообразным является эндотрахеальный наркоз. По индивидуальным показаниям может быть применена спинномозговая или местная анестезия.

Абдоминальное малое кесарево сечение по технике проведения мало отличается от обычного кесарева сечения при доношенной беременности. Ввиду того, что из-за небольшого срока беременности еще не сформировался тонкий нижний сегмент матки, выполняют вертикальный разрез матки по срединной линии. При небольших размерах матки и плода не требуется большой разрез, поэтому операция получила название «малое кесарево сечение». Часто при этой операции выполняют и стерилизацию (по одной из методик перевязки маточных труб).

Кесарево сечение является достаточно травматичной операцией, при которой встречаются опасные осложнения: кровотечение, ранение смежных органов, а в послеоперационном периоде - перитонит, образование инфильтратов, спаек и др.

Наибольшая частота осложнений, как правило, наблюдается при искусственном прерывании беременности в сроках 17-20 нед, в целом она в 3-4 раза выше таковой при аборте в ранние сроки беременности, независимо от метода прерывания беременности.

Все осложнения, связанные с прерыванием беременности во втором триместре, подразделяют на ранние и поздние, на общие и специфические, связанные с применением конкретной методики прерывания.

Осложнения в основном связаны с техническими погрешностями при выполнении операции: попадание гипертонического раствора натрия хлорида в ткани, сосуды, ретроплацентарное пространство. Частота осложнений резко снижается при амниоцентезе под ультразвуковым контролем.

Среди общих осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде наиболее частым является кровотечение в результате неполного аборта или гипотонии матки. Значительно реже кровотечение обусловлено травматическими повреждениями или нарушениями в системе гемостаза. Среди травматических осложнений следует отметить разрывы шейки матки, стенок влагалища и перфорацию матки.

К поздним осложнениям относят кровотечение, воспаление тазовых органов вплоть до перитонита и сепсиса, образование цервиковагинальных свищей.

Среди поздних осложнений аборта следует указать нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности и преждевременные роды, внематочная беременность) и изменение менструального цикла.

Действия акушерки при индукции выкидыша сходны с таковыми при хирургическом аборте ранних сроков. Кроме того, акушерка осуществляет сборку систем, необходимых для каждого конкретного метода, введение препаратов.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2582 | Нарушение авторских прав