АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сахарный диабет. Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

В доинсулиновую эру роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью, они умирали до достижения фертильного возраста, беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, неонатальная смертность достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству больных диабетом женщин иметь детей, гибель женщин стала редкостью (1-2%). Однако перинатальная смертность остается достаточно высокой, достигает 20-30%, но при рациональной тактике лечения и ведения беременности она может значительно сократиться - до 2-3%, когда в качестве причины смерти плода и новорожденных останутся только несовместимые с жизнью пороки развития. Эти аномалии развития органов и систем зависят от степени декомпенсации сахарного диабета в период зачатия и на ранних стадиях беременности. Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире.

Эпидемиология. Распространненость болезни составляет 0,5% на общее количество родов, причем число беременных больных диабетом ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдающейся в популяции.

Этиология и патогенез. Выделяют две формы диабетической фетопатии:

1. гипертрофическая (макросомия плода при обычной длине тела, увеличение размеров и массы плаценты);

2. гипопластическая (фетоплацентарная) недостаточность проявляется задержкой развития плода

Основным проявлением сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия.

Классификация. В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

• сахарный диабет I типа - инсулинозависимый (ИЗСД);

• сахарный диабет II типа - инсулинонезависимый (ИНСД);

• сахарный диабет III типа - гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

О потенциальном диабете (предрасположенности к заболеванию) можно думать в следующих случаях:

• оба родителя больны диабетом или имеется наследственная предрасположенность;

• один из однояйцовых близнецов - диабетик;

• у женщин, родивших ранее живых или мертвых детей с массой тела больше 4500 г;

• у женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы;

• у женщин, страдающих ожирением;

• у женщин с привычными выкидышами;

• у беременных с многоводием;

• при глюкозурии. Диагностика

• Содержание сахара в крови.

• Биохимический анализ крови.

• Содержание сахара в моче.

• Исследование сахара с нагрузкой (ГТТ).

Сахарный профиль (исследование содержания глюкозы в крови через каждые 3 ч в течение 24 ч).

Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток. По классификации ВОЗ (1999), если натощак определяется 7 ммоль/л (120 мг%) глюкозы в венозной плазме крови, в капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л, а также в любое время суток случайно выявляется ее уровень 11 ммоль/л (200 мг%) или более, то это достоверные признаки сахарного диабета.

В моче здорового человека сахара нет.

У беременных может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена.

Чтобы убедиться в том, что это не признак гестационного диабета, следует проверить содержание глюкозы в крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозурия проявляется только в том случае, когда уровень сахара в крови выше 8,88-9,99 ммоль/л. Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена - кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот в крови) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета. Кетоновые тела, обнаруживаемые в моче, не проникают к плоду, а кетоновые тела, содержащиеся в крови, проникают в организм плода.

Клиническое течение. При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот.

Эти изменения углеводного обмена сходны с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе - диабета беременных.

Клинические проявления сахарного диабета: сухость во рту, жажда (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), полиурия, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, преходящее нарушение зрения, похудание, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи: пиодермии, фурункулезу, а также слизистых - кольпиты.

Течение сахарного диабета в начале беременности у большинства беременных остается без изменений или наблюдается улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшается периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этом периоде требуется строгий контроль состояния углеводного обмена, предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.

В середине беременности, из-за повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются «диабетические» жалобы, повышается уровень гликемии, глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.

В конце беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина. Улучшение течения диабета в этот период связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия и состояние ацидоза под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха), так и гипогликемическое состояние как следствие проделанной физической работы, утомления женщины.

В послеродовом периоде уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5-му дню нарастает, дозу инсулина постепенно увеличивают и к 7- 10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Осложнения. Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша, и ее риск увеличивается, если в течение первых 3 месяцев беременности концентрация гликированного гемоглобина или глюкозы в крови до приема пищи превышают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз у 30-70% женщин. К его возникновению предрасполагают диабетическая микроангиопатия с поражением сосудов малого таза, плаценты, матки, ДВС-синдром. Гестоз проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до экламсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе составляет 18-46%. Гибель плода при многоводии связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод, обычно в 36-38 нед беременности. Чаще это случается при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе.

Осложнения беременности и родов при сахарном диабете:

• угроза прерывания беременности;

• гестоз;

• многоводие;

• гипоксия плода;

• макросомия;

• урогенитальная инфекция;

• преждевременное излитие вод;

• слабость родовой деятельности;

• клинически узкий таз;

• дистоция плечиков;

• родовой травматизм матери и плода;

• послеродовый эндометрит;

• врожденные аномалии развития;

• функциональная незрелость;

• диабетическая фетопатия;

• нарушение постнатальной адаптации;

• реанимация новорожденных;

• перинатальная смертность;

• синдром каудальной регрессии.

Бессимптомная бактериурия у беременных, больных сахарным диабетом, встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без диабета. Инфекция мочевыводящих путей наблюдается у 16%, клинически выраженный пиелонефрит - от 6 до 31% беременных.

Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:

• раннее выявление скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета;

• планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

• своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

• строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

• профилактика и лечение осложнений беременности;

• выбор срока и метода родоразрешения;

• адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных;

• дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:

• строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды - не более 6,7 ммоль/л);

• тщательный метаболический контроль;

• соблюдение диеты: в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55% от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

• тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1075 | Нарушение авторских прав