АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сахарный диабет. Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество

Прочитайте:
  1. III. Нечувствительность к вазопрессину (нефрогенный несахарный диабет) А. Приобретенная
  2. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  3. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
  4. IV. Диабетогенные факторы внешней среды
  5. IV. Современные представления об этиологии и патогенезе полигенных форм инсулинонезависимого сахарного диабета
  6. V. Моногенные формы инсулинонезависимого сахарного диабета
  7. V. Опасность сахарного диабета у беременной для плода
  8. VI. Нефрогенный несахарный диабет
  9. VI. Принципы ведения беременных с сахарным диабетом
  10. VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

В доинсулиновую эру роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью, они умирали до достижения фертильного возраста, беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, неонатальная смертность достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству больных диабетом женщин иметь детей, гибель женщин стала редкостью (1-2%). Однако перинатальная смертность остается достаточно высокой, достигает 20-30%, но при рациональной тактике лечения и ведения беременности она может значительно сократиться - до 2-3%, когда в качестве причины смерти плода и новорожденных останутся только несовместимые с жизнью пороки развития. Эти аномалии развития органов и систем зависят от степени декомпенсации сахарного диабета в период зачатия и на ранних стадиях беременности. Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире.

Эпидемиология.Распространненость болезни составляет 0,5% на общее количество родов, причем число беременных больных диабетом ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдающейся в популяции.

Этиология и патогенез.Выделяют две формы диабетической фетопатии:

1. гипертрофическая (макросомия плода при обычной длине тела, увеличение размеров и массы плаценты);

2. гипопластическая (фетоплацентарная) недостаточность проявляется задержкой развития плода

Основным проявлением сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия.

Классификация.В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

• сахарный диабет I типа - инсулинозависимый (ИЗСД);

• сахарный диабет II типа - инсулинонезависимый (ИНСД);

• сахарный диабет III типа - гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

О потенциальном диабете (предрасположенности к заболеванию) можно думать в следующих случаях:

• оба родителя больны диабетом или имеется наследственная предрасположенность;

• один из однояйцовых близнецов - диабетик;

• у женщин, родивших ранее живых или мертвых детей с массой тела больше 4500 г;

• у женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы;

• у женщин, страдающих ожирением;

• у женщин с привычными выкидышами;

• у беременных с многоводием;

• при глюкозурии. Диагностика

• Содержание сахара в крови.

• Биохимический анализ крови.

• Содержание сахара в моче.

• Исследование сахара с нагрузкой (ГТТ).

Сахарный профиль (исследование содержания глюкозы в крови через каждые 3 ч в течение 24 ч).

Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток. По классификации ВОЗ (1999), если натощак определяется 7 ммоль/л (120 мг%) глюкозы в венозной плазме крови, в капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л, а также в любое время суток случайно выявляется ее уровень 11 ммоль/л (200 мг%) или более, то это достоверные признаки сахарного диабета.

В моче здорового человека сахара нет.

У беременных может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена.

Чтобы убедиться в том, что это не признак гестационного диабета, следует проверить содержание глюкозы в крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозурия проявляется только в том случае, когда уровень сахара в крови выше 8,88-9,99 ммоль/л. Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена - кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот в крови) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета. Кетоновые тела, обнаруживаемые в моче, не проникают к плоду, а кетоновые тела, содержащиеся в крови, проникают в организм плода.



Клиническое течение.При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением свободных жирных кислот.

Эти изменения углеводного обмена сходны с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе - диабета беременных.

Клинические проявления сахарного диабета: сухость во рту, жажда (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л), полиурия, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, преходящее нарушение зрения, похудание, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи: пиодермии, фурункулезу, а также слизистых - кольпиты.

Течение сахарного диабета в начале беременности у большинства беременных остается без изменений или наблюдается улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшается периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этом периоде требуется строгий контроль состояния углеводного обмена, предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.

В середине беременности, из-за повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются «диабетические» жалобы, повышается уровень гликемии, глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.

В конце беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина. Улучшение течения диабета в этот период связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия и состояние ацидоза под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха), так и гипогликемическое состояние как следствие проделанной физической работы, утомления женщины.

В послеродовом периоде уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5-му дню нарастает, дозу инсулина постепенно увеличивают и к 7- 10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Осложнения.Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша, и ее риск увеличивается, если в течение первых 3 месяцев беременности концентрация гликированного гемоглобина или глюкозы в крови до приема пищи превышают соответственно 12% и 6,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз у 30-70% женщин. К его возникновению предрасполагают диабетическая микроангиопатия с поражением сосудов малого таза, плаценты, матки, ДВС-синдром. Гестоз проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до экламсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе составляет 18-46%. Гибель плода при многоводии связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод, обычно в 36-38 нед беременности. Чаще это случается при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе.

Осложнения беременности и родов при сахарном диабете:

• угроза прерывания беременности;

• гестоз;

• многоводие;

• гипоксия плода;

• макросомия;

• урогенитальная инфекция;

• преждевременное излитие вод;

• слабость родовой деятельности;

• клинически узкий таз;

• дистоция плечиков;

• родовой травматизм матери и плода;

• послеродовый эндометрит;

• врожденные аномалии развития;

• функциональная незрелость;

• диабетическая фетопатия;

• нарушение постнатальной адаптации;

• реанимация новорожденных;

• перинатальная смертность;

• синдром каудальной регрессии.

Бессимптомная бактериурия у беременных, больных сахарным диабетом, встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без диабета. Инфекция мочевыводящих путей наблюдается у 16%, клинически выраженный пиелонефрит - от 6 до 31% беременных.

Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:

• раннее выявление скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета;

• планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

• своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

• строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

• профилактика и лечение осложнений беременности;

• выбор срока и метода родоразрешения;

• адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных;

• дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:

• строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды - не более 6,7 ммоль/л);

• тщательный метаболический контроль;

• соблюдение диеты: в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55% от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

• тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)