АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургические методы

При рассмотрении вопроса об искусственном прерывании беременности до 12 нед необходимо учитывать следующие условия:

• информированное согласие женщины;

• срок беременности не более 12 нед;

• I-II степени чистоты влагалища.

Перед направлением женщины на искусственное прерывание беременности выполняется обязательный объем обследования: УЗИ, анализы крови для выявления сифилиса, гепатитов, ВИЧ-инфекции, исследуют влагалищные мазки, определяют резус принадлежность крови первобеременных (для своевременной профилактики резус-конфликта, возможного при последующей беременности). Другие клинические лабораторные анализы и специальные методы исследования проводятся при наличии показаний. Хирургическое прерывание беременности проводится в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях гинекологического профиля) врачом акушером-гинекологом.

Предоперационная подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря и кишечника, обмывание наружных половых органов раствором одного из дезинфектантов.

Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное исследование для установления величины матки, ее положения, формы, состояния шейки матки.

Операция проводится в малой операционной. В операции участвуют оперирующий врач, ассистент (акушерка или операционная сестра), анестезиолог (общее обезболивание обязательно). Подготовка хирургической бригады, как для полостной операции. Набор стерильных инструментов раскладывают на столике в порядке, соответствующем моментам операции.

Обезболивание: при операции обязательно проводят ингаляционный (закись азота) или внутривенный (пропофол, калипсол) наркоз. Если есть противопоказания - парацервикальная блокада 60-80 мл 0,25- 0,5% р-р новокаина.

Существует две основных разновидности операций хирургического прерывания беременности при сроке до 12 нед:

• вакуум-аспирация (вакуум-экскохлеация);

• выскабливание стенок полости матки (кюретаж).

В настоящее время с целью искусственного прерывания беременности все шире применяются щадящие методы. При задержке менструации от 2-3 дней до 21 дня (до 7 нед беременности) возможно выполнение миниаборта, который производится без расширения или с минимальным расширением цервикального канала. В связи с этим манипуляцию выполняют без обезболивания, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Мини-аборт является более щадящим хирургическим методом по сравнению с кюретажем матки. Метод основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления. Для выполнения миниаборта используют металлическую или пластиковую канюлю с боковыми отверстиями, прозрачными эластичными шлангами, подсоединенную к электроотсосу, создающему постоянное отрицательное давление 0,6-1,0 атмосфера.

Операцию выполняют в течение 1-2 мин. Возможны осложнения, как и при аборте в более поздние сроки (кровотечение, перфорация матки, воспалительные заболевания органов малого таза).

Мини-аборт может выполняться только в случае однозначной визуализации плодного яйца в полости матки при ультразвуковом сканировании (для этого эффективнее применять трансвагинальную методику исследования).

Учитывая сроки выполнения манипуляции, необходима тщательная дифференциальная диагностика маточной беременности с эктопической беременностью и нарушением менструального цикла.

При сроках беременности более 7 нед выполняют выскабливание (кюретаж) стенок полости матки или вакуум-аспирацию (набор инструментов для искусственного аборта представлен на рис. 4.1.2).

Техника операции выскабливания (кюретажа) стенок полости матки включает в себя несколько этапов (рис. 4.1.3):

• обнажение шейки матки при помощи зеркал;

• фиксирование шейки матки при помощи пулевых щипцов или щипцов Мюзо и зондирование полости матки при помощи маточного зонда;

Рис. 4.1.2. Набор инструментов для искусственного аборта

• расширение цервикального канала при помощи расширителей Гегара от? 4 до? 12-13 либо виброрасширителями;

• разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюретки (рис. 4.1.2), абортцанга или вакуум-экскохлеатора.

Иногда выполнение операции сопряжено с техническими сложностями. Чаще они возникают при пороках развития матки, при миоме матки. В подобных случаях операция выполняется под контролем ультразвукового сканирования.

Преимущества вакуум-аспирации перед выскабливанием стенок полости матки состоит в меньшей длительности операции, меньшей величине кровопотери, меньшей травматизации стенок матки. Уменьшается опасность перфорации матки и других осложнений.

После хирургического аборта необходимо произвести бимануальное исследование, а при удалении плодного яйца с помощью кюретки - тщательно осмотреть соскоб, обращая внимание на наличие элементов плодного яйца. Это позволит уменьшить число ошибок, связанных с оставлением плодного яйца в матке после аборта. Подобные ошибки возможны при аномалиях развития матки (две полости, двурогая матки, седловидная матка), при элонгации (удлинении) шейки матки.

Осложнения хирургического аборта принято разделять на ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные. Ближайшие осложнения: префорация матки, кровотечение, оставление частей плодного яйца, острая гематометра (вследствие нарушения оттока крови из полости матки), разрыв шейки матки, инфекционные осложнения (инфицированный аборт). Наиболее частой ошибкой при хирурги-

Рис. 4.1.3. Основные этапы выскабливания (кюретажа) полости матки:

а - обнажение шейки матки; б - фиксация шейки матки; в - зондирование полости матки; г - расширение цервикального канала; д - удаление плодного яйца при помощи кюретки; е, ж - аппарат и насадка для вакуум-экскохлеации

ческом аборте является неполное удаление элементов плодного яйца. При данном состоянии возникает опасность маточного кровотечения и риск развития инфекционного процесса (септический эндометрит, метротромбофлебит, сепсис). В этих случаях производят повторное выскабливание.

Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности ранних сроков, является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов (рис. 4.1.4). По данным различных авторов, частота перфорации составляет от 0,3% до 4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует стенки здоровой матки. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса является основной причиной перфорации. Если учесть, что более 25% женщин, прерывающих беременность искусственным абортом, уже страдают продуктивным эндометритом, то легко представить, как высока в настоящее время опасность этого осложнения. Кроме того, риск перфорации повышается при многократных абортах, при пузырном заносе, рубце на матке, при миоме матки.

Для предупреждения перфорации матки по причинам, исходящим со стороны врача, необходимо соблюдать следующие правила:

• тщательно собрать анамнез для выявления изменений анатомии матки;

• соседние органы должны быть опорожнены;

• перед выполнением аборта обязательно бимануальное исследование для уточнения положения матки;

• не измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление цервикального канала;

• расширители вводить, соблюдая последовательность номеров, чуть выше внутреннего зева;

Рис. 4.1.4. Перфорация матки кюреткой

• если введение расширителя не удается, ввести спазмолитики в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий;

• использовать кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения объема полости матки;

• манипулировать «мягкой рукой»;

• выполнять движения строго по средней линии, следя за направлением цервикального канала;

• глубину введения кюретки контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку, для этого пулевые щипцы должен держать ассистент;

• после аборта выполнить контрольное бимануальное исследование.

Существуют убедительные данные о том, что подготовка шейки матки перед абортом может снизить частоту осложнений (перфорация, разрыв шейки матки щипцами, неполная эвакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или простагландины, вводимые в цервикальный канал (мизопростол, цервипрост, динопростон, гемепрестон и др.). Введение производят амбулаторно вечером накануне операции.

Действия акушерки. Акушерка отделения по назначению врача осуществляет забор материала, необходимого для обследования пациентки, ведение медицинской документации, связанной с данными манипуляциями (регистрация материалов в специализированных журналах, оформление направлений в лаборатории).

Непосредственно перед операцией акушерка опорожняет кишечник пациентки при помощи очистительной клизмы, катетером опорожняет мочевой пузырь.

Операционная сестра подготавливается к хирургическому аборту, как для полостной операции (стерильный халат, маска, шапочка, мытье рук, стерильные перчатки). Она накрывает хирургический столик, раскладывая инструменты в той последовательности, в которой они будут использоваться во время операции. Во время операции операционная сестра ассистирует врачу. Она находится справа от пациентки. Правая рука ее заведена под ногу пациентки (чтобы не ограничивать движения оператора) и держит ложкообразное зеркало. При фиксации шейки пулевыми щипцами, левой рукой операционная сестра также придерживает подъемник.

В раннем послеоперационном периоде акушерка помогает врачу осуществлять контроль состояния пациентки (оценка дыхания, измерение АД, пульса, оценка характера выделений из половых путей).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3042 | Нарушение авторских прав