АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Прочитайте:
  1. VIIL Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
  2. Аллергия и беременность
  3. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  5. Артериальная гипертензия и беременность.
  6. Аутоиммунный тиреоидит и беременность
  7. Беременность
  8. Беременность
  9. Беременность
  10. Беременность

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, внематочная беременность все еще остается серьезной проблемой, с которой приходится сталкиваться не только акушеру-гинекологу, но и хирургу. Частота этого заболевания у всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В последние годы наблюдается рост числа больных с внематочной беременностью, что обусловлено увеличением количества абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия.

Летальность при внематочной беременности в России в три раза выше, чем в США. В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%, т.е. внематочная беременность занимает стабильное 4-5 место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира.

Определение.Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической. Местом развития могут быть маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, брюшная полость.

Этиология.Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение

сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Патогенез.Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, т.к. даже при внешне гладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

В целях профилактики после операции по поводу первичной внематочной беременности рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, т.к. неуловимые при макроскопическом осмотре изменения в ней могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, зависящее, возможно, от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело. Поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто выявляется у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя). Поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно, и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.



Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Классификация.Наиболее частое место имплантации - маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочное пространство, брюшная полость (рис. 3.1.1). Трубная беременность встречается в 98-99% случаев; яичниковая - 0,1-0,7%; шеечная - 0,1-0,4%; брюшная - 0,3-0,4%; межсвязочная - 0,1% случаев; в рудиментарном роге матки - в 0,1-0,9% случаев.

Рис. 3.1.1.Схема локализации внематочной беременности: 1 - нормальное развитие беременности в полости матки. Места развития эктопической беременности: 2 - интерстициальная часть трубы; 3 - истмическая часть трубы; 4, 5 - ампулярная часть трубы; 6 - на фимбриях трубы; 7 - на яичнике

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

• в ампулярной части маточной трубы;

• в истмической части;

• в интерстициальной части.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места локализации плодного яйца зависят ее клиническое течение и исход.

Различают следующие клинические формы трубной беременности:

1. прогрессирующая внематочная беременность;

2. прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

• прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища («трубный аборт») (рис. 3.1.2);

• прервавшаяся по типу разрыва трубы (рис. 3.1.3).

Рис. 3.1.2.Трубный аборт: 1 - плодное яйцо; 2 - фимбрии трубы; 3 - расширенная ампулярная часть трубы; 4 - истмическая часть трубы

Рис. 3.1.3.Разрыв трубы

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4- 6 нед, редко - на 8-й.

Если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища («трубный аборт»), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы - по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Клиника прогрессирующей трубной беременности.Протекает практически бессимптомно или симптомы ее слабо выражены и мало отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Однако имеются признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

«Золотой стандарт» диагностики внематочной беременности основывается на двух методах исследования: отсутствие плодного яйца в матке при УЗИ и положительная реакция на β-ХГЧ (рис. 3.1.4 а, б).

Все остальные способы диагностики являются вспомогательными.

Содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока - при маточной беременности β-ХГ увеличивается в два раза в динамике через 48 ч, а при внематочной беременности - в 1,5 раза (ундулирующий характер).

При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходима немедленная госпитализация в стационар.

Клинические симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища),представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. К сожалению, эти симптомы могут возникать у больных и с другими гинекологическими заболеваниями.

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ

Рис. 3.1.4.«Золотой стандарт» диагностики внематочной беременности

болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, цвета «кофейной гущи», вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу внутреннего разрыва плодовместилища удается пропальпировать: болезненную при смещении шейку матки, увеличенную матку, не соответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в заднем дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации («крик Дугласа»).

Диагностика.При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 3.1.5), оптимально - лапароскопия.

Рис. 3.1.5.Диагностическая пункция брюшной полости через задний свод

влагалища

Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз прерывания внематочной беременности следует считать установленным.

Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю, если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие, темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом - отсутствие «монетных» столбиков и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

В тех случаях, когда имеется подозрение на «старую» внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мл физиологического раствора, а затем обратным движением поршня аспирировать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой тела матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности - остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы).После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру - в виде темной кровянистой «мазни», среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения появляется острая сильная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления.

Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока, боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена, (чаще не соответствует предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости - симптом «плавающей матки» (признак Соловьева-Окинчица).

Данный симптом определяется тогда, когда в брюшной полости много крови. Придатки с одной стороны увеличены, прощупывается «тестоватость» без четких контуров, резко болезненны при пальпации. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, резко болезненный при пальпации «крик Дугласа».

Диагностикатрубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

К редким формамвнематочной беременности следует отнести яичниковую беременность, беременность в рудиментарном роге матки, интралигаментарную беременность, брюшную беременность (первичную и вторичную), многоплодную беременность, когда одно оплодотворенное яйцо развивается в матке, а второе - вне ее (чаще всего в трубе), шеечную беременность.

Шеечная беременность - одна из редких форм внематочной беременности, характерными признаками которой являются кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки.

Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования - ультразвуковом, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную.

При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и т.п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко.

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы

при трубном аборте или разрыве трубы, сопровождающемся значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.

Брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком. Поскольку картины нарушенной брюшной и трубной беременности в ранние сроки сходны, больных с нарушенной брюшной беременностью обычно направляют на операцию по поводу нарушенной трубной беременности, и только во время операции хирург, убедившись, что обе маточные трубы не изменены, ставит правильный диагноз.

Если во время операции по поводу нарушенной трубной беременности никаких изменений со стороны половых органов не найдено, а в брюшной полости имеется значительное количество крови, всегда надо произвести тщательную ревизию всех органов брюшной полости для установления источника кровотечения (брюшная беременность).

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной до конца. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

Диагностика брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. Для нее характерны повторные приступы болей в животе, иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движениях плода. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Он чаще располагается поперечно. Если плод погиб, то сердцебиение и шевеление его не определяются, и тогда брюшную беременность позднего срока надо дифференцировать с опухолью яичника и миомой матки, используя УЗИ.

Лечение. Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и детского места, которое, особенно при живом плоде, трудно выделяется из плотных и обширных сращений с соседними органами.

В литературе описано немало случаев, когда при брюшной беременности рождаются живые доношенные дети.

Однако материнская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различные пороки развития.

Яичниковая беременностьвстречается крайне редко. Различают две формы яичниковой беременности:

1) интрафолликулярная, когда беременность развивается в самом фолликуле. Механизм образования этой формы беременности можно представить следующим образом: после разрыва граафова пузырька яйцеклетка остается внутри фолликула; через образовавшийся разрыв проникают сперматозоиды и оплодотворяют там зрелую половую клетку; привитие оплодотворенного яйца в полости фолликула происходит путем внедрения трофобласта в его стенку;

2) овариальная, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка, прививается на поверхности яичника.

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, диагностируется крайне редко. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна при ультразвуковом сканировании органов малого таза, при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище на яичнике, имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника.

Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

В редких случаях яичниковая беременность может достигнуть больших сроков и даже донашивается до конца.

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Дифференциальная диагностика прогрессирующей внематочной беременности.Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой).

Дифференциальная диагностика нарушенной внематочной беременности.Чаще всего дифференцируют с неполным выкидышем ранних сроков, дисфункциональным маточным кровотечением, хроническим воспалением придатков, апоплексией яичника.

Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом»:

• анализ мочи или крови на β-ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;

• ультразвуковое исследование - обнаружение трофобласта вне полости матки;

• лапароскопия (в ранние сроки трубной беременности может быть не информативна).

Лечение.Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический.

• Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

• операция;

• реанимационные мероприятия: борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

• ведение послеоперационного периода;

• реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии выраженной анемии, показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Общепринятым способом хирургического вмешательства является оперативная лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю.

Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше продолжительность операции, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.

После органосохраняющих операций для профилактики трофобластической болезни рекомендуется в послеоперационном периоде назначение метотрексата с контрольным исследованием в крови β-ХГ в динамике.

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия - RU 486 (мифепристон). Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Профилактика.Основным звеном в профилактике внематочной беременности является правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии как следствие перенесенных абортов.

Реабилитация.После операции с целью реабилитации проводится комплекс лечебных мероприятий:

• общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

• физиотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, синусоидальные модулированные токи и др.;

• гормональная контрацепция.

Прогноз.Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5-30% имеют повторную трубную беременность, у 15-20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазерное, магнитотерапию, электростимуляцию маточных труб, восстановление нормобиоценоза, позволяет улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.

Действия акушерки.Акушерка отделения по назначению врача осуществляет забор материала, необходимого для обследования пациентки, ведение медицинской документации, связанной с данными манипуляциями (регистрация материалов в специализированных журналах, оформление направлений в лаборатории).

Непосредственно перед операцией катетером опорожняет мочевой пузырь и кишечник пациентки при помощи очистительной клизмы, бреет волосы в области лобка и наружных половых органов, подает больную на каталке в операционную.

В раннем послеоперационном периоде выполняет все назначения врача (осуществляет сборку систем и введение лекарственных препаратов), помогает врачу контролировать состояние пациентки (оценка дыхания, измерение АД, пульса, оценка характера выделений из половых путей).


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2789 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)