АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника, диагностика и тактика ведения преждевременных родов

В связи с особенностями акушерской тактики и особенностями выхаживания недоношенных детей целесообразно выделять преждевременные роды по гестационному сроку:

• 22-27 нед;

• 28-33 нед;

• 34-37 нед.

Прерывание беременности в сроке 22-27 нед и рождение плодов с экстремально низкой массой тела (от 500 г до 1000 г) чаще всего обусловлено ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и несвоевременным его разрывом.

Прерывание беременности в сроке 28-33 нед (масса новорожденных от 1000 до 1800 г), как правило, полиэтиологично. Прогноз для новорожденных этой группы более благоприятен, чем в предыдущей.

Преждевременные роды в сроке 34-37 нед происходят чаще, чем в двух предыдущих группах, и обусловлены разнообразными причинами: гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, резус-конфликтом, многоплодием, многоводием и другими факторами.

По клиническому течению следует различать: угрожающие и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Отмечается повышенная двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начавшихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота. При влагалищном исследовании диагностируют укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Диагностика преждевременных родов не сложна и основана на жалобах беременных, данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

При отсутствии адекватной терапии начинается регулярная родовая деятельность, происходит динамика сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят:

• преждевременное излитие околоплодных вод (40%);

• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

• быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности нейроэндокринных механизмов регуляции;

• гипоксия плода;

• дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты, либо предлежания плаценты;

• кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;

• инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит и т.д.).

Тактика. В зависимости от ситуации при недоношенной беременности придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана как при угрожающих, так и начавшихся преждевременных родах в тех случаях, когда пролонгирование беременности не противопоказано. Активная тактика ведения вплоть до экстренного абдоминального родоразрешения показана при преждевременной отслойке плаценты, эклампсии, острой гипоксии плода и другой акушерской патологии, декомпенсации тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

Комплексное лечение угрожающих и начавшихся преждевременных родов. Комплексное лечение угрожающих и начавшихся родов основано на следующих принципах:

• Острый токолиз препаратами, снижающими сократительную активность мышцы матки (токолитики): 25% р-р сернокислого магния (длительное внутривенное введение р-ра), β-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт в 5% р-ре глюкозы внутривенно капельно), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).

• Постельный или полупостельный режим.

• Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода глюкокортикоидами (дексаметазон внутримышечно по 2-4 мг 2 раза в день 3 дня; или в таблетках по 2 мг 4 раза в день 3 дня). Альтернативной терапией может быть внутривенное введение лазолвана (амбраксола) по 800-1000 мг в сут в течение 5 дней.

• Профилактика хориоамнионита и эндометрита при несвоевременном излитии околоплодных вод.

Токолиз. β-адреномиметики - токолитические средства первой линии в лечении угрожающих преждевременных родов. Их эффективность составляет 86%, но при этом препараты обладают рядом побочных эффектов, опасных для матери, плода и новорожденного. Препараты этого ряда действуют через β-адренорецепторы, которые появляются после 25 нед беременности (в 26-27 нед), поэтому раньше этого срока применение их нецелесообразно. Для токолиза применяют 0,5 мг партусистена (0,5 мг бриканила), который разводят в 20 мл изотонического р-ра при введении через инфузомат (или в 250 мл 5% р-ра глюкозы при внутривенном капельном введении). Внутривенное капельное введение β-адреномиметиков начинают со скоростью 6-8 кап в мин, для достижения эффекта постепенно увеличивают скорость введения до 15- 20 кап в мин. За 20 мин до окончания инфузии беременной дают препарат в таблетке 2,5 мг. В дальнейшем прием таблетированных форм осуществляется по 2,5 мг 4-6 раз в сут. При достижении эффекта доза постепенно снижается.

Противопоказания к применению β-адреномиметиков: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), бронхиальная астма и др.

При введении β-адреномиметиков акушерка должна контролировать частоту пульса и дыхания, АД у беременной, водный баланс (особенно при внутривенном капельном введении), состояние плода и сократительную активность матки.

Атосибан - препарат первой линии, но с принципиально другим механизмом действия. Атосибан ингибирует рецепторы окситоцина. И хотя эффективность его токолитического влияния сопоставима с эффективностью β-адреномиметиков, преимущества использования атосибана в отсутствии побочных эффектов.

Механизм токолитического действия сернокислого магния основан на его конкуренции с ионами кальция. Магний является более слабым токолитиком, его эффективность составляет 67%, но обладает меньшими побочными действиями на мать и плод, поэтому широко применяется. Для лечения угрожающих преждевременных родов используют 25% р-р сернокислого магния от 10 до 20 г сухого вещества. Введение раствора осуществляют с помощью инфузомата, скорость введения определяется безопасной дозой препарата 1-2 г сухого вещества в час. Возможно также введение сернокислого магния с 5% р-ром глюкозы 250 мл внутривенно капельно, скорость введения 1-2 г сухого вещества в час. При начавшихся преждевременных родах в первый час вводят от 4 до 6 г сухого вещества, далее - 1-2 г в час. Противопоказания к применнию сернокислого магния: нарушение внутрисердечной проводимости, миастения, тяжелая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

При введении сернокислого магния акушерка должна контролировать диурез (не менее 30 мл в час), АД, коленный рефлекс, частоту дыхания (не менее 12-14 в мин), состояние плода и сократительную активность матки.

На блокаде кальциевых каналов основано действие нифедипина. Его эффективность почти такая же как у β-адреномиметиков, преимущества - низкий уровень побочных эффектов. Нифедипин назначают по 10-20 мг сублингвально 3 раза в день.

При лечении блокаторами кальциевых каналов акушерка должна контролировать АД (возможна гипотензия), состояние плода и сократительную активность матки.

Механизм токолитического действия индометацина основан на блокаде синтеза простагландинов. Эффективность - 72%. Общая доза не должна превышать 1000 мг и длительность лечения не более 5 дней. Индометацин используют при сроке беременности от 22 до 32 нед.

Особенности применения ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацина) при токолизе:

1) Ограничить применение индометацина только для случаев с гестационным сроком менее 32 нед и с нормальным объемом околоплодных вод. Начальная доза составляет 100 мг per rectum или 50 мг per os. При отсутствии эффекта повторить дозу через 1 ч.

2) Назначать по 25-50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч.

3) Определить объем околоплодных вод до начала токолиза, а затем через 48-72 ч. При выявлении маловодия следует прекратить применение лекарства или уменьшить дозу в отдельных случаях.

4) Следует прекращать терапию при нарастании признаков угрозы преждевременных родов.

5) Противопоказаниями к применению индометацина со стороны плода являются: задержка развития плода, аномалии почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола и синдром трансфузии при двойнях.

При лечении угрожающих преждевременных родов возможно сочетание токолитических средств для уменьшения доз и побочных действий. Не рекомендуется сочетать препараты со схожим механизмом действия. Например: нифедипин и сульфат магния (и тот и другой - антагонисты кальция).

Токолиз противопоказан при внутриматочной инфекции или подозрении на нее, многоводии, кровяных выделениях при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, нарушении сердечного ритма плода, уродствах плода, антенатальной гибели плода, подозрении на несостоятельность рубца на матке, раскрытии маточного зева на 4 см и более.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Профилактику дистресс-синдрома плода назначают в гестационные сроки от 28 до 34 полных недель. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сут в 1-й день, по 2 мг 3 раза - 2-й день, по 2 мг 2 раза - 3-й день), или лучше бетаметазон. Через 10 дней, если риск преждевременных родов сохраняется, курс следует повторить. Глюкокортикоиды противопоказаны при хориоамнионите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете, гестозе, эндокардите, остром пиелонефрите.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1445 | Нарушение авторских прав