АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Современная техника абдоминального кесарева сечения

Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см (рис. 4.3.2).

После этого также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1- 1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1-1,5 см (рис. 4.3.3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху, и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности - остро вверх (рис. 4.3.4).

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 4.3.5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 4.3.6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным

Рис. 4.3.2. Поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки

Рис. 4.3.3. Разрез апоневроза

Рис. 4.3.4. Клиновидное рассечение апоневроза и его отделение от прямых мышц живота

Рис. 4.3.5. Разведение прямых мышц живота

под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки.

Такой доступ к матке позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке.

Вскрытие полости матки производят через все слои миометрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки (рис. 4.3.7). Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Русакова Л.А.) (рис. 4.3.8).

Рис. 4.3.6. Рассечение париетальной брюшины

Рис. 4.3.7. Вскрытие матки

Рис. 4.3.8. Тупое расширение раны на матке, по Гусакову

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дерфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь и приступают к извлечению плода. Извлечение плода производят следующим образом:

• при головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 4.3.9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;

• при тазовых предлежаниях извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до пле-

Рис. 4.3.9. Выведение головки плода при кесаревом сечении

чевого пояса. Затем обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище плода. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-

Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму

плода.

Рис. 4.3.10. Извлечение ребенка

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

Далее приступают к зашиванию стенки матки. В настоящее время наиболее распространен метод зашивания одно или чаще двухрядным непрерывным швом с применением нитей из синтетических рассасывающихся материалов (полигликолид, полисорб, викрил, дексон).

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пузырноматочной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

По окончании перитонизации производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Далее следует рапорт операционной сестры о наличии хирургического инструментария, тампонов, салфеток.

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным швом, мышцы - отдельными швами или непрерывным швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным швом по Ревердену. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов или отдельные шелковые швы по Донати. На область шва накладывается асептическая повязка или наклейка.

Ведение родильниц в 1-е сут после операции кесарева сечения проводят по следующей схеме: по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч, ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1-2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса), состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Через 6-8 ч после операции женщине разрешают поворачиваться в постели. Затем активные движения в постели, дыхательная гимнастика, к концу первых суток разрешают сидеть в постели.

Диета - стол 0.

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания следует производить катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сут.

Обезболивающие средства вводят по показаниям. Антибиотики применять не следует, однако, при опасности послеоперационных септических заболеваний рекомендуется назначать антибиотики.

На 2-е сут после операции разрешается вставать, диета - стол 0, в целях профилактики пареза кишечника больной вводят 0,05% р-р про-

зерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. При показаниях можно вводить сокращающие матку средства (окситоцин и др.).

Если во время операции кровопотеря превышала физиологическую, показана инфузионная терапия. Необходимы лабораторные исследования - клинический анализ крови, анализ мочи.

На 3-и сут после операции больной разрешают ходить, диета - стол 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог). Если больная получает антибиотики, то не следует прекращать их применение до 5 сут. Необходимо произвести туалет послеоперационного шва спиртом с йодом и наложить асептическую повязку.

На 4-е сут после операции больная активно ходит, диета - стол 1. Физиологические отправления, как правило, нормализуются, однако если не будет самостоятельного стула, необходимо сделать женщине очистительную клизму. К этому времени начинается активная лактация, и кормление новорожденного проводят согласно современным перинатальным технологиям.

С 5-х сут родильница - на общем режиме, активна, переводится на общую диету. Нет надобности в применении каких-либо медикаментозных средств, отменяют антибиотики. При поперечном разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю асептическая повязка снимается с послеоперационного шва, который к этому времени заживает и оставляется открытым; при продольном разрезе на 6-7-е сут снимают шелковые швы, оценивают общее состояние, данные повторного лабораторного исследования крови и мочи, состояние матки, характер выделений из половых путей.

Как правило, состояние оперированной к 6-7-м сут нормализуется, и ее выписывают домой.

В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

В отдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных

осложнений и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.

Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и в связи с этим более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации кесарева сечения (метод госпиталя МисгавЛадах), называемой в России операцией по Штарку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового. И только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками, а именно:

• быстрое извлечение плода;

• значительное сокращение продолжительности операции;

• уменьшение кровопотери;

• снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;

• меньше используются колющие и режущие инструменты;

• уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;

• более ранняя выписка;

• существенный экономический эффект за счет экономии шовного материала.

Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка эта операция быстро завоевывает популярность.

Осложнения. Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но частота осложнений остается пока довольно высокой. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности швов на стенке матки. Осложнения возникают менее чем в 5% случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Относительная безопасность кесарева сечения, возможность постоянного наблюдения за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе вести роды через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к

предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

ВСПОМНИ!

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2468 | Нарушение авторских прав