АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕРЕМЕННЫЕ, ПЕРЕНЕСШИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Участившиеся в последние годы операции кесарева сечения сделали проблему ведения беременности и родов у этого контингента женщин более актуальной. Кроме того, увеличение количества консервативных миомэктомий и наличие женщин с ушитым перфорационным отверстием на матке после аборта также предполагает формирование соответствующей группы риска.

По данным отечественных исследователей, частота разрывов матки во время беременности составляет 3,5%, а разрыв матки по рубцу в ходе самопроизвольных родов у тщательно обследованных и подготовленных к ним беременных происходит в 4% случаев. По данным зарубежных авторов, расхождение рубца на матке наблюдают в 0,8% случаев при наличии одного кесарева сечения в анамнезе и в 5% при наличии двух операций. В большинстве случаев разрыв происходит во время родов и

только в 8-9% - во время беременности. Корпоральный разрез матки значительно чаще приводит к разрыву при последующей беременности, нежели разрез в нижнем маточном сегменте.

Определение понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто на повторной операции рубец обнаружить вовсе не удается. Зарубежные авторы обычно употребляют термин «предыдущее кесарево сечение» и «перенесенная миомэктомия».

Течение беременности с рубцом на матке не имеет специфических проявлений. Полноценное заживление матки предоставляет возможность в 40-47% случаев консервативно родоразрешать строго отобранных женщин после кесарева сечения. При доказанной состоятельности рубца вагинальное родоразрешение возможно не всегда, так как иногда возникают те же показания к кесареву сечению, которые были в предыдущий раз.

Состоятельным считают равномерный, однородный по структуре послеоперационный рубец толщиной 0,3-0,5 см. Допплерометрия: при хорошем кровоснабжении нижнего сегмента матки в области рубца можно говорить о его состоятельности.

Признаки возможной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения:

• Осложненное течение послеоперационного периода (эндомиометрит, вторичное заживление раны и т.д.) при предыдущем кесаревом сечении.

• Предшествующее корпоральное кесарево сечение.

• Два (и более) кесаревых сечения в анамнезе.

• Рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями.

• Боли в области рубца на матке.

• Боль, отдающая в свод влагалища.

• Боль при пальпации области рубца.

• Истончение брюшной стенки и матки в области рубца.

• Повышенный тонус матки.

• «Незрелость» шейки матки при доношенной беременности.

• Повышенная двигательная активность плода.

• Изменения на КТГ: брадикардия, длительные децелерации.

• УЗИ (истончение тканей в области рубца менее 0,3 см, симптом ниши - анэхогенной зоны в области рубца и т.д.).

Несостоятельным принято считать рубец при выявлении:

• неоднородности структуры тканей нижнего сегмента в виде гиперэхогенных включений;

• истончения менее 3 мм или утолщения более 5 мм при выраженной эхонегативности окружающих тканей;

• кратерообразное истончение рубца;

• резкое истончение нижнего сегмента матки в области предполагаемого рубца;

• плацентацию в нижнем сегменте матки и непосредственно в области рубца.

Мероприятия в группе женщин с послеоперационными рубцами на матке проводятся в два этапа - до и после наступления беременности.

До наступления беременности. На этом этапе формируется группа женщин детородного возраста, перенесших: кесарево сечение, консервативную миомэктомию, ушивание перфорационного отверстия в матке.

Основная задача участкового врача на данном этапе - реабилитация женщин после перенесенных операций и рациональная контрацепция. Беременность следует разрешать не ранее, чем через 2-3 года после перенесенной oпeрации на матке. Женщины этой группы должны быть заблаговременно предупреждены о необходимости раннего посещения консультации при повторной беременности.

После наступления беременности. Тщательное наблюдение: в I триместре - 1 раз в 2 нед; во II - 1 раз в 10 дней; в III - 1 раз в нед; постоянное ношение документа - паспорта, паспорта беременной, обменной карты, - в которых была бы указана группа и резус-принадлежность крови; выполнение всех мероприятий по профилактике крупного плода, физиопсихопрофилактической подготовке, профилактике невынашивания и послеродовых осложнений; экстренная госпитализация при малейшем подозрении на несостоятельность рубца или присоединении любой акушерской патологии; обязательная госпитализация в сроке 37 нед беременности для выработки плана ведения родов и комплексной дородовой подготовки (оптимальный срок планового кесарева сечения - 38,5 нед, после «созревания» сурфактантной системы легких плода).

При отсутствии признаков несостоятельности рубца и удовлетворительном состоянии плода в 38 нед показана госпитализация в отделение патологии беременных для определения метода родоразрешения и подготовки к родам или абдоминальному родоразрешению.

Роды у женщин с оперированной маткой должны проводиться в родовспомогательных учреждениях 3 уровня (областных, краевых и республиканских) опытными врачами.

При установлении диагноза несостоятельности рубца на матке показано экстренное абдоминальное родоразрешение. Несостоятельность рубца фактически является угрожающим разрывом матки.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1226 | Нарушение авторских прав