 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗЭтиология. Причины формирования узкого таза множественны. Формирование костного таза начинается в период внутриутробного развития, продолжается в детстве, но особое значение имеет препубер- татный и пубертатаный (половое созревание) периоды жизни девочки. В детском возрасте на строение костного таза влияют перенесенные заболевания (например, рахит, остеомиелит, травмы таза и нижних конечностей), неполноценное питание, Причины развития аномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой зависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Важную роль в формировании костного таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза. Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др. В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза. Во время полового созревания формирование костного таза происходит под влиянием гормонов яичников и надпочечников. Эстрогены индуцируют рост поперечных размеров таза, андрогены - рост таза и скелета в длину. Перенесенные заболевания, длительные психоэмоциональные нагрузки (стресс), занятия профессиональным спортом в пубертатном возрасте нарушают функцию эндокринных органов и правильное формирование женского таза. Определенную роль в формировании узкого таза играет процесс акселерации населения (рост женщин средней полосы России в начале XX столетия - 156 см, а в конце XX столетия - 163 см), при котором происходит быстрый рост скелета в длину, а поперечные размеры таза увеличиваются с «опозданием». На формирование поперечносуженного таза может повлиять ношение узких брюк из плотной ткани в период полового созревания. У акушеров появился даже термин «джинсовый таз». Классификация. В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака - форма сужения таза и степень его сужения. По форме сужения таза различают: • часто встречающиеся формы; • редко встречающиеся формы. К редко встречающимся формам узкого таза относятся: • кососмещенный; • воронкообразный; • остеомалятический таз; • кифотический; • спондилолистетический. К часто встречающимся формам узкого таза относятся: • поперечносуженный таз; • тазы с уменьшением прямых размеров: а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры); б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости; • общеравномерносуженный таз и др. Часто встречающиеся формы таза расположены в порядке убывания частоты встречаемости. В родовспомогательных учреждениях узкие тазы выявляют недостаточно, а часто запоздало. По степени сужения все тазы классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты, исключением является поперечносуженный таз. Истинную конъюгату вычисляют: • по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или >14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты; • по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимаем от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава); • по величине вертикального размера ромба Михаэлиса; • по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером). По степени сужения все тазы (кроме поперечносуженного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты. Классификация Крассовского предусматривает 3 степени сужения: • первая степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см); • вторая степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см); • третья степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см). Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения. Поперечносуженный таз по степени сужения классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа (Р.И. Калганова). Различают три степени сужения данной формы таза: • первой степени сужения (поперечный размер входа менее 12,5 см до 11,5 см); • второй степени сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см); • третьей степени (поперечный диаметр входа менее 10,5 см). В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы III степени сужения практически не встречаются. В англоязычной литературе тазы классифицируются по CaldwellMoloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяются 4 основные формы женского таза (рис. 3.11.1): • гинекоидный (женский); • андроидный (мужской); • платипеллоидный (плоский); • антропоидный (таз приматов, поперечносуженный).
Рис. 3.11.1. Основные формы таза по Caldwell-Moloy (1933): 1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная. Сегменты: А - anterior (передний); P - posterior (задний) Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента - передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетания которых дают дополнительно 14 различных форм таза. По размерам Caldwell и Moloy разделяют тазы на большие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза). Диагностика. Своевременное распознавание узкого таза позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и предотвратить осложнения родов. Диагностика аномалий костного таза осуществляется на основании данных анамнеза, антропометрии, наружного тазоизмерения, данных влагалищного исследования и дополнительных методов (рентгенологического и ультразвукового). В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные: • Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета. • Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах. • Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период. • Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника). Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоских - уплощен (рис. 3.11.2). Традиционным методом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверные данные, по
Рис. 3.11.2. Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса (схематическое изображение): 1 - при нормальном тазе; 2 - при плоском (плоскорахитическом) тазе; 3 - при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе; 4 - при кососуженном (асимметричном) тазе. которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюгаты, а, вычитая из ее величины индекс Соловьева, получаем величину истинной конъюгаты.Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних размеров малого таза. Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой - 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода. Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва). Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2956 | Нарушение авторских прав |
