АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аномалии прикрепления плаценты

Определение. Аномалиями прикрепления плаценты называют нарушения самого процесса прикрепления плаценты к стенке матки (плотное прикрепление плаценты или истинное ее вращение), что приводит к кровотечениям в третьем периоде родов.

Этиология и патогенез. Приращение и плотное прикрепление плаценты возникает при морфологических изменениях стенки матки, изменениях и в плаценте.

Морфологические изменения в стенке матки появляются после перенесенных воспалительных заболеваний (эндомиометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), частых родах и абортах, опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности.

Повышенная протеолитическая способность хориона (активность гиалуронидазы) может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Статистика. Истинное приращение плаценты является очень тяжелой патологией и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов, чаще при повторных родах.

Классификация. Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.

Различают:

• плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

• истинное приращение (или вращение) плаценты (placenta accreta). Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой

ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки.

Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой губчатый слой отпадающей оболочки отсутствует, и ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят иногда до серозной оболочки матки.

Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным (totalis), когда вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, и неполным (partialis), когда прочно соединена только поверхность отдельных долек, что и определяет клиническое течение последового периода при данной патологии.

При полном плотном прикреплении и истинном вращении плацента не способна отделиться от стенки матки самостоятельно, поэтому кровотечение не развивается.

При частичном плотном прикреплении и истинном вращении плацента отделяется от стенки матки самостоятельно не вся, а на каком-то участке, поэтому кровяные выделения появляются сразу, так как матка не может сократиться и остановить кровотечение из-за не отделившейся еще части плаценты.

Клиника. При неполном плотном прикреплении и истинном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом кровотечения является обязательным. Степень

кровотечения зависит от площади плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состояния нервно-мышечного аппарата матки и свертывающей системы крови. Кровотечение может быть сразу обильным, так как на уже отслоившемся участке плаценты вскрываются межворсинчатые пространства, заполняемые материнской кровью. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Реакция роженицы на кровотечение зависит от количества теряемой крови и состояния здоровья до начала кровотечения (гестоз, анемия, ожирение и др. соматические заболевания).

При полном плотном прикреплении и истинном приращении плаценты кровотечения не бывает. Клиническая картина проявляется отсутствием признаков отделения плаценты в течение 30 мин и более после рождения плода.

Диагностика и лечение. В последовом периоде при наличии симптома кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты проводят консервативные мероприятия, способствующие сокращению матки и отслойке плаценты от ее стенок: внутривенное введение утеротонических средств, выведение мочи по катетеру, маммарный рефлекс.

Если признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается, и величина кровопотери приближается к 0,5% массы тела, то приступают к оперативным методам остановки кровотечения (ручное отделение плаценты и выделение последа) (техника ручного отделения плаценты и выделение последа описана в разделе 4.6).

Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия, способствующие отделению плаценты от стенок матки, неэффективны, выжидают 30 мин, после чего также производят операцию ручного отделения плаценты от стенок матки и выделение последа.

Диагноз плотного прикрепления или истинного приращения плаценты можно поставить только во время операции ручного отделения плаценты от стенок матки.

При плотном прикреплении плацента рукой легко отделяется от стенки матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. После удаления последа возможно развитие гипотонии или атонии матки, прогрессирование кровотечения.

Отделить плаценту от стенки матки при ее полном или неполном приращении не удается.

При настойчивой попытке отделить плаценту от стенки матки возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни роженицы. При выявлении истинного вращения плаценты операцию ручного отделения плаценты необходимо сразу прекратить.

В такой ситуации показана немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (в зависимости от уровня расположения плацентарной площадки, объема кровопотери).

Одновременно проводят мероприятия по восполнению ОЦК, профилактику геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3785 | Нарушение авторских прав