АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И БЕРЕМЕННОСТЬ

Прочитайте:
  1. VIIL Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
  2. Аллергия и беременность
  3. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  5. Артериальная гипертензия и беременность.
  6. Аутоиммунный тиреоидит и беременность
  7. Беременность
  8. Беременность
  9. Беременность
  10. БЕРЕМЕННОСТЬ

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особенно в возрастной группе до 35 лет. На сегодняшний день отмечается рост числа женщин, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем (в 4 раза, по сравнению с их матерями). В России с 1996 г. фактически возникла эпидемия этих болезней. К числу «популярных» заболеваний, передаваемых половым путем, относятся гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, вирус простого герпеса, ВИЧ, вирусный гепатит С.

Сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным, так как иммунодефицитные состояния, вызванные нарушением экологической обстановки, ускорением ритма жизни, ростом стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств (как медикаментозных, так и хирургических), при беременности усугубляются физиологической иммуносупрессией, направленной на защиту плодного яйца от агрессии материнского организма. Ранние сроки беременности характеризуются снижением концентрации иммуноглобулинов всех типов и уровня комплемента. На протяжении всего гестационного процесса отмечается значительное ослабление клеточного звена иммунитета.

ИППП являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах, послеродовом периоде. Не менее важным представляются с современных позиций истощение местной иммунной защиты вследствие постоянного антигенного раздражения, хронизация аутоиммунных процессов и эндометритов вирусно-бактериальной этиологии, персистенция mixt-инфекции (сочетание гонореи, трихомониаза, хламидиоза, кишечной палочки, стрептококков группы В) на фоне которых развивается неполноценная беременность.

Трихомониаз.Вызываемое Trichomonas vaginalis заболевание, по современным представлениям, является протозойной инвазией, имеющей ряд патогенетических, клинических, а также микроэкологических особенностей. Трихомониаз - серьезная медико социальная проблема, обусловленная высоким уровнем заболеваемости, тенденцией к изменению клинической картины, преобладанием вялотекущих и асимптомных форм, что в определенной мере приводит к нарушениям биоценоза, формированию сложных микробных ассоциаций. Поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, уреаплазм, стафилококков и другой флоры, роль ее в хронизации воспалительных процессов вследствие персистенции возбудителей, вегетирующих в трихомонадах, чрезвычайно велика. Способность урогенитальных трихомонад к фагоцитозу гоноккоков, хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует снижению антигенного и токсикогенного воздействия на организм женщины, а это приводит к снижению фагоцитарной реакции и иммунного ответа организма на инфекционный фактор, вследствие чего часто наблюдается малосимптомное, вялое течение воспалительного процесса, а полное излечение становится почти недостижимым. Примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Кроме того, отмечается не очень высокая эффективность стандартных лабораторных методов диагностики - 60-70%, в связи с чем во всех случаях гнойноговагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование. Именно обнаружение трихомонад должно быть первоочередной задачей ПЦР.

Лечение трихомонадного вагинита проводится препаратами метронидазола и другими производными нитроимидазола. Метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 суток. Эти режимы лечения обеспечивают выздоровление в 90-95% случаев.

В I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение протистоцидными препаратами не показано. Во II триместре допустимо применение метронидазола и его производных в формах для местного применения: вагинальные таблетки и свечи с метронидазолом, «Клион-D» (по 1 свече на ночь в течение 8-10 дней) и т.д. Применение таблетированных форм метронидазола и его производных per os возможно лишь в III триместре.



Хламидиоз.Частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23-40%. В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробным путем. Хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной - ретикулярные тельца и внеклеточной - элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами.

Хламидийная инфекция у беременных встречается с частотой 10- 12%, причем при частоте передачи инфекции плоду 50-70% у плода ожидаемая вероятность инфицирования 6-8%. То есть в целом риск реализации инфекции не очень высок, а предпринимавшееся ранее абдоминальное родоразрешение смысла не имело, так как хламидии обнаружены и в синцитио-капиллярных мембранах плаценты.

 

Подчеркивая важность комплексной патогенетической терапии хламидийной инфекции, необходимо отметить, что основой этиотропной терапии являются антибактериальные препараты, действующие на возбудителя заболевания. Особенность возбудителя инфекции - Chlamydia trachomatis - состоит во внутриклеточном паразитировании и уникальном цикле развития. Поэтому ещё раз необходимо подчеркнуть важность обнаружения трихомонад как резервуара хламидий.

Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды (эритромицин, вильпрафен, кларитромицин и ровамицин). В I триместре беременности возможно применение эритромицина внутрь в дозе 500 мг 4-6 раз в день в течение 10 дней; ровамицина (спирамицин) 3 млн.ед 3 раза в день в течение 10 дней.

Вагинальный кандидоз.Наиболее часто нарушение микроценоза влагалища связано с кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. Вагинальный кандидоз у беременных встречается, по различным данным, в 30-40% случаев. Перед родами этот показатель, достигает 44,5%. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают во влагалище у 10-17% небеременных женщин, что является вариантом нормального биоценоза влагалища при отсутствии признаков кольпита или БВ. Диагноз вагинального кандидоза как воспалительного процесса требует комплекса диагностических мероприятий: бактериоскопия, бактериологическое исследование, включая ПЦР. Для вагинального кандидоза во время беременности нередко характерно бессимптомное течение и частые рецидивы. Частота спонтанных абортов при кандидозе колеблется от 3,5 до 5%. Кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища во время беременности обусловлена рядом факторов: отсутствием достаточного количества лактобактерий (менее 105 КОЕ/мл), изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона.

Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза у доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы.

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре

присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения во время беременности в связи с необходимостью исключить отрицательное влияние препарата на плод.

Препараты для лечения вагинального кандидоза беременных:

1. Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил и др.).

2. Триазолы (дифлюкан, флуконазол, микосист, румикоз, интраконазол, далацин).

3. Гопофорт, залаин (с I триместра беременности). Недостаточная эффективность терапии отмечается в случаях, когда

женщина страдает бактериальным вагинозом или длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом при неоднократных курсах лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

При лечении кандидозного вагинита в I триместре отдают предпочтение местной терапии: влагалищные кремы, свечи, таблетки «залаин». Проводят обработку влагалища раствором натрия тетрабората 20% в глицерине.

Уреаплазмоз и микоплазмоз.В России частота выявления U. urealyticum и M. hominis, как моноинфекции, составила 20%. В 50 и 60% случаях соответственно они сочетались с проявлениями бактериального вагиноза, что позволило рассматривать урогенитальные микоплазмы как косвенный маркер вульвовагинальной инфекции. Не выявлено связи между колонизацией нижних половых путей U. urealyticum и M. hominis и повышением риска рождения новорожденных с низкой массой, преждевременным излитием вод и преждевременными родами, а также не доказана их роль при гистологически верифицированном хориоамнионите. Генитальные микоплазмы, засе-

ляющие организм плода во время родов, не рассматриваются, как причина неблагоприятных исходов беременности и серьёзных инфекций у новорожденного

Необходимость лечения U. urealyticum возникает при:

• клинических проявлениях инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых и других органов;

• концентрации микоплазм >104 КОЕ/мл в исследуемом материале;

• беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и ПН во время данной беременности;

Генитальный герпес- рецидивирующее вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) - ВПГ 1 и ВПГ 2. Причиной большинства случаев генитального и, соответственно, неонатального герпеса является ВПГ 2 (70-80%).

Генитальный герпес во время беременности представляет собой риск для плода и в меньшей мере для матери. Первичный эпизод генитального герпеса может привести к самопроизвольному выкидышу (62,7%), неонатальной инфекции или диссеминации герпетической инфекции у матери.

Неонатальное инфицирование ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, колеблется от 1 случая на 2000 (0,05%) до 1 случая на 60 000 (0,002%) живорожденных.

Внутриутробная ВПГ 2 инфекция встречается крайне редко - примерно в 5% случаев. Обычные ее проявления - поражение кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, во время беременности может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста плода. В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу (85%), при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала (5-10%).

Тактика ведения беременной заключается в необходимости определения ВПГ 1 и ВПГ 2 антител во время первого посещения женской консультации.

Для лечения рецидивов во время беременности противовирусная терапия не рекомендуется. Ведение беременных в I триместре с первичной генитальной герпетической инфекцией зависит от тяжести заболевания: в тяжелых случаях показана терапия ацикловиром по 200 мг 5 раз в день не менее 7 дней.

Необходимо корригирующее лечение, включающее проведение противовирусной (виферон) и иммуноглобулинотерапии - внутривенное капельное введение человеческого, лучше специфического, иммуноглобулина в I, II и III триместрах. Эта терапия во время беременности должна назначаться при наличии признаков, указывающих на возникшую реализацию внутриутробной инфекции: плацентомегалия, количественные и качественные изменения околоплодных вод и т.д.

Сифилиспродолжает удерживать лидирующее положение в структуре заболеваний, передаваемых половым путем, и выявляется в популяции в 21%.

В настоящее время в России отмечен эпидемический характер распространения сифилиса: в 2002 г. показатель заболевания сифилисом в России сохранялся на уровне 119 случаев на 100 000 человек (в 1990 году - 5,4).

Вместе с тем изменилась структура больных: в подростковой (15- 17 лет) и юношеской (18-20 лет) популяции уровень заболеваемости выше, чем в целом среди российского населения. За последние 10 лет показатели заболеваемости в этих возрастных группах возросли в 40 раз. Девочки болеют в 2-2,5 раза чаще мальчиков.

Более 50% случаев заболеваемости женщин сифилисом регистрируют в возрасте от 18 до 29 лет, то есть раннем детородном возрасте.

У женщин с нелеченым ранним сифилисом от 70 до 100% новорожденных инфицированы, причём у одной трети наблюдают мёртворождения.

С позиции акушерства и перинатологии наибольшее значение имеют все формы нелеченного сифилиса, так как при этом максимален риск рождения детей с врожденным сифилисом.

Очевидна тенденция к увеличению числа беременных, больных сифилисом, причем у каждой третьей сифилис диагностируется во вторую половину беременности. В настоящее время сифилис выявляется в среднем у 7,5% беременных. Клиническая диагностика сифилиса при беременности затруднена из-за высокой частоты стертых форм заболевания (48-60%). В зависимости от срока инфицирования и клинического течения заболевания различают первичный, вторичный и третичный сифилис. В основе большинства нарушений течения беременности при сифилисе лежит поражение плаценты. Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится отечной, часто ее толщина превышает 5 см, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некробиотические изменения в пупочном канатике, где обнаруживают бледные трепонемы. Описанные изменения неминуемо приводят к развитию синдрома хронической плацентарной недостаточности с нарушением транспортной, пластической и гормональной функции плаценты. Заболеваемость сифилисом новорожденных увеличилась за последние 10 лет более чем в 24 раза, в то же время вероятность рождения ребенка с врожденным сифилисом в большинстве случаев зависит от сроков лечения матери. Бледная трепонема не инфицирует плод до 16-и недель беременности, поскольку единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду - это трансплацентарный, в эти сроки установлено отсутствие антителобразования у плода ввиду его незрелости.

В перечень обязательных анализов при беременности входит реакция Вассермана: трижды за время беременности. Если у беременных, обращающихся в женскую консультацию в первые 2 мес. беременности, сифилис диагностируют ещё при первом посещении, возможно излечить беременную женщину и сохранить здоровье ребенка.

При подозрении на сифилис или его выявлении одновременно с экстренным сообщением пациентку необходимо направить в специализированное учреждение. В большинстве случаев антибиотикотерапия пенициллинами позволяет предупредить инфицирование плода.

Все больные, получившие как профилактическое, так и специфическое лечение, подлежат клинико-серологическому контролю. Клинико-серологические исследования проводят ежеквартально в первые 2 года и 1 раз в 6 мес. на третьем году наблюдения. Снятие с учета по критериям излеченности больных сифилисом осуществляет врач венеролог.

Если женщина болела сифилисом до беременности и прошла полный курс лечения, то перед планированием беременности ей необходимо пройти обследование у гинеколога и венеролога, повторно сдать анализы. Только в случае выздоровления возможно планирование повторной беременности.

Ведение беременных после излечения сифилиса акушеры проводят совместно с дерматовенерологом.

У женщин с ранее излеченным сифилисом возможно рождение здорового ребенка через естественные родовые пути, без дополнительного профилактического лечения.

Большинство случаев врожденного сифилиса - результат ошибок в диагностике и лечении сифилиса у беременных. Если женщина получила полноценную противосифилитическую терапию в ранние сроки беременности, то практически исключена вероятность передачи инфекции плоду; однако описаны единичные случаи врождённого сифилиса после проведённого полноценного курса пенициллинотерапии.

Гонорея- одно из самых распространенных венерических заболеваний во всех странах. В мире ежегодно заболевают свыше 200 млн. человек. Отмечена тенденция к росту заболеваемости за последние годы в 1,4 раза, особенно среди подростков, рано начинающих половую жизнь, особенно вследствие алкоголизма и наркомании. Гонорея регистрируется у 1-2% женщин, осмотренных амбулаторно, у 5% женщин, находящихся на стационарном лечении, и у 0,5-7% беременных. Однако истинные показатели заболеваемости неизвестны из-за частых случаев самолечения больных.

Гонококки поражают слизистые оболочки, покрытые нежным цилиндрическим эпителием, в частности - мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, цервикального канала, полости носа, рта, гортани. Возможно поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, яичка, семявыносящих протоков, матки, яичников, маточных труб.

Женщин с заболеваниями, подозрительными на гонорею, рекомендуют направлять на дообследование в кожно венерологические диспансеры. Обследование беременных на гонорею, как на сифилис, рекомендуют проводить в первую и вторую половину беременности.

Гонококки обнаруживают в выделениях из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, секрета половых желёз, смывов из прямой кишки.

При наличии гонореи возможны многочисленные осложнения беременности: внутриамниональная инфекция, преждевременное излитие вод (21-75%), преждевременные роды, аборты (11-35%), рождение недоношенных детей (17-67%), а также ЗРП, сепсис новорожденных и родильниц. Перинатальная смертность достигает 8-11%.

Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации, в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими

патологического влияния на плод. Во всех случаях лечение гонореи следует завершать нормализацией микробиоценоза влагалища.

В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь разрешена только с использованием презерватива.

Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения с применением методов визуального и лабораторного обследования.

Скрининг при воспалительных заболевания органов малого таза должен быть направлен на выявление специфической инфекции. Его проводят с помощью ПЦР (качественная реакция для выявления гонореи, сифилиса, трихомонад, хламидий, вирусов), в отношении остальных инфекций, этиологически значимыми их можно считать при количестве более 105 КОЕ/мл.

Обследование вне беременности включает следующие методы:

- Микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму.

- Бактериологическое (количественное) исследование отделяемого канала шейки матки.

- ПЦР диагностика для выявления хламидийной, гонорейной инфекций, трихомонадносительства, вируса простого герпеса и цитомегаловируса.

 

- Определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.

- Биопсия эндометрия на 7-8-й день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР диагностикой и бактериологическимисследованием материала из полости матки.

- Иммунный статус: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NK клеток (CD56+, CD56+, CD16+).

- Интерфероновый статус с определением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона.

- Определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови и/или отделяемом канала шейки матки.

При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки является микроскопия вагинального мазка. При нормобиоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводятся. Если выявляется повышение уровня лей-

коцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.

В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл в/в ? 3 через день).

С I триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности (метаболические комплексы, нормализация параметров гемостаза, назначение актовегина).

Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно применение имунофана 1,0 в/м ? 5 через день, интерферона альфа-2. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре.

Вспомни!

1. Гинекологические заболевания, осложняющие беременность и роды:

- воспалительные: острые и хронические кольпит, цервицит, сальпингоофорит, эндомиометрит, а также инфекции, передаваемые половым путем;

- невоспалительные: миома матки, аномалии развития половых органов, состояние после консервативных операций на матке.

2. Все воспалительные и дисбиотические состояния влагалища требуют этиотропного лечения с последующей коррекцией биоценоза. Качественная ПЦР информативна только для обнаружения гонококков, трепонем, хламидий, трихомонад и генитальных вирусов. Все остальные инфекты должны исследоваться бактериологически (посев) для количественного определения.

3. К типичным осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микробиоценоза влагалища, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, неразвивающуюся беременность, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела или признаками внутри-

утробной инфекции, в послеродовом периоде - раневую инфекцию родовых путей, эндометрит.

4. Во время беременности необходимо динамическое наблюдение за состоянием фето-плацентарного комплекса, своевременная диагностика хориоамнионита, плацентита и их антибиотикотерапия. При поражении плаценты необходима обязательная профилактика ПН.

5. Роды у женщин с оперированной маткой должны проводиться в родовспомогательных учреждениях 3 уровня (областных, краевых и республиканских) опытными врачами.

6. Самыми частыми осложнениями беременности при миоме матки являются угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)