АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И БЕРЕМЕННОСТЬ

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особенно в возрастной группе до 35 лет. На сегодняшний день отмечается рост числа женщин, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем (в 4 раза, по сравнению с их матерями). В России с 1996 г. фактически возникла эпидемия этих болезней. К числу «популярных» заболеваний, передаваемых половым путем, относятся гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, вирус простого герпеса, ВИЧ, вирусный гепатит С.

Сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным, так как иммунодефицитные состояния, вызванные нарушением экологической обстановки, ускорением ритма жизни, ростом стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств (как медикаментозных, так и хирургических), при беременности усугубляются физиологической иммуносупрессией, направленной на защиту плодного яйца от агрессии материнского организма. Ранние сроки беременности характеризуются снижением концентрации иммуноглобулинов всех типов и уровня комплемента. На протяжении всего гестационного процесса отмечается значительное ослабление клеточного звена иммунитета.

ИППП являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах, послеродовом периоде. Не менее важным представляются с современных позиций истощение местной иммунной защиты вследствие постоянного антигенного раздражения, хронизация аутоиммунных процессов и эндометритов вирусно-бактериальной этиологии, персистенция mixt-инфекции (сочетание гонореи, трихомониаза, хламидиоза, кишечной палочки, стрептококков группы В) на фоне которых развивается неполноценная беременность.

Трихомониаз. Вызываемое Trichomonas vaginalis заболевание, по современным представлениям, является протозойной инвазией, имеющей ряд патогенетических, клинических, а также микроэкологических особенностей. Трихомониаз - серьезная медико социальная проблема, обусловленная высоким уровнем заболеваемости, тенденцией к изменению клинической картины, преобладанием вялотекущих и асимптомных форм, что в определенной мере приводит к нарушениям биоценоза, формированию сложных микробных ассоциаций. Поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, уреаплазм, стафилококков и другой флоры, роль ее в хронизации воспалительных процессов вследствие персистенции возбудителей, вегетирующих в трихомонадах, чрезвычайно велика. Способность урогенитальных трихомонад к фагоцитозу гоноккоков, хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует снижению антигенного и токсикогенного воздействия на организм женщины, а это приводит к снижению фагоцитарной реакции и иммунного ответа организма на инфекционный фактор, вследствие чего часто наблюдается малосимптомное, вялое течение воспалительного процесса, а полное излечение становится почти недостижимым. Примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Кроме того, отмечается не очень высокая эффективность стандартных лабораторных методов диагностики - 60-70%, в связи с чем во всех случаях гнойноговагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование. Именно обнаружение трихомонад должно быть первоочередной задачей ПЦР.

Лечение трихомонадного вагинита проводится препаратами метронидазола и другими производными нитроимидазола. Метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 суток. Эти режимы лечения обеспечивают выздоровление в 90-95% случаев.

В I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение протистоцидными препаратами не показано. Во II триместре допустимо применение метронидазола и его производных в формах для местного применения: вагинальные таблетки и свечи с метронидазолом, «Клион-D» (по 1 свече на ночь в течение 8-10 дней) и т.д. Применение таблетированных форм метронидазола и его производных per os возможно лишь в III триместре.

Хламидиоз. Частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23-40%. В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробным путем. Хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной - ретикулярные тельца и внеклеточной - элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами.

Хламидийная инфекция у беременных встречается с частотой 10- 12%, причем при частоте передачи инфекции плоду 50-70% у плода ожидаемая вероятность инфицирования 6-8%. То есть в целом риск реализации инфекции не очень высок, а предпринимавшееся ранее абдоминальное родоразрешение смысла не имело, так как хламидии обнаружены и в синцитио-капиллярных мембранах плаценты.

Подчеркивая важность комплексной патогенетической терапии хламидийной инфекции, необходимо отметить, что основой этиотропной терапии являются антибактериальные препараты, действующие на возбудителя заболевания. Особенность возбудителя инфекции - Chlamydia trachomatis - состоит во внутриклеточном паразитировании и уникальном цикле развития. Поэтому ещё раз необходимо подчеркнуть важность обнаружения трихомонад как резервуара хламидий.

Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды (эритромицин, вильпрафен, кларитромицин и ровамицин). В I триместре беременности возможно применение эритромицина внутрь в дозе 500 мг 4-6 раз в день в течение 10 дней; ровамицина (спирамицин) 3 млн.ед 3 раза в день в течение 10 дней.

Вагинальный кандидоз. Наиболее часто нарушение микроценоза влагалища связано с кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. Вагинальный кандидоз у беременных встречается, по различным данным, в 30-40% случаев. Перед родами этот показатель, достигает 44,5%. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают во влагалище у 10-17% небеременных женщин, что является вариантом нормального биоценоза влагалища при отсутствии признаков кольпита или БВ. Диагноз вагинального кандидоза как воспалительного процесса требует комплекса диагностических мероприятий: бактериоскопия, бактериологическое исследование, включая ПЦР. Для вагинального кандидоза во время беременности нередко характерно бессимптомное течение и частые рецидивы. Частота спонтанных абортов при кандидозе колеблется от 3,5 до 5%. Кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища во время беременности обусловлена рядом факторов: отсутствием достаточного количества лактобактерий (менее 105 КОЕ/мл), изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона.

Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза у доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10⁴ КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы.

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре

присутствуют грибы Candida (более 10⁴ КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 10⁶ КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 10⁹ КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения во время беременности в связи с необходимостью исключить отрицательное влияние препарата на плод.

Препараты для лечения вагинального кандидоза беременных:

1. Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил и др.).

2. Триазолы (дифлюкан, флуконазол, микосист, румикоз, интраконазол, далацин).

3. Гопофорт, залаин (с I триместра беременности). Недостаточная эффективность терапии отмечается в случаях, когда

женщина страдает бактериальным вагинозом или длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом при неоднократных курсах лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

При лечении кандидозного вагинита в I триместре отдают предпочтение местной терапии: влагалищные кремы, свечи, таблетки «залаин». Проводят обработку влагалища раствором натрия тетрабората 20% в глицерине.

Уреаплазмоз и микоплазмоз. В России частота выявления U. urealyticum и M. hominis, как моноинфекции, составила 20%. В 50 и 60% случаях соответственно они сочетались с проявлениями бактериального вагиноза, что позволило рассматривать урогенитальные микоплазмы как косвенный маркер вульвовагинальной инфекции. Не выявлено связи между колонизацией нижних половых путей U. urealyticum и M. hominis и повышением риска рождения новорожденных с низкой массой, преждевременным излитием вод и преждевременными родами, а также не доказана их роль при гистологически верифицированном хориоамнионите. Генитальные микоплазмы, засе-

ляющие организм плода во время родов, не рассматриваются, как причина неблагоприятных исходов беременности и серьёзных инфекций у новорожденного

Необходимость лечения U. urealyticum возникает при:

• клинических проявлениях инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых и других органов;

• концентрации микоплазм >10⁴ КОЕ/мл в исследуемом материале;

• беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и ПН во время данной беременности;

Генитальный герпес - рецидивирующее вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) - ВПГ 1 и ВПГ 2. Причиной большинства случаев генитального и, соответственно, неонатального герпеса является ВПГ 2 (70-80%).

Генитальный герпес во время беременности представляет собой риск для плода и в меньшей мере для матери. Первичный эпизод генитального герпеса может привести к самопроизвольному выкидышу (62,7%), неонатальной инфекции или диссеминации герпетической инфекции у матери.

Неонатальное инфицирование ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, колеблется от 1 случая на 2000 (0,05%) до 1 случая на 60 000 (0,002%) живорожденных.

Внутриутробная ВПГ 2 инфекция встречается крайне редко - примерно в 5% случаев. Обычные ее проявления - поражение кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, во время беременности может сопровождаться самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста плода. В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу (85%), при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала (5-10%).

Тактика ведения беременной заключается в необходимости определения ВПГ 1 и ВПГ 2 антител во время первого посещения женской консультации.

Для лечения рецидивов во время беременности противовирусная терапия не рекомендуется. Ведение беременных в I триместре с первичной генитальной герпетической инфекцией зависит от тяжести заболевания: в тяжелых случаях показана терапия ацикловиром по 200 мг 5 раз в день не менее 7 дней.

Необходимо корригирующее лечение, включающее проведение противовирусной (виферон) и иммуноглобулинотерапии - внутривенное капельное введение человеческого, лучше специфического, иммуноглобулина в I, II и III триместрах. Эта терапия во время беременности должна назначаться при наличии признаков, указывающих на возникшую реализацию внутриутробной инфекции: плацентомегалия, количественные и качественные изменения околоплодных вод и т.д.

Сифилис продолжает удерживать лидирующее положение в структуре заболеваний, передаваемых половым путем, и выявляется в популяции в 21%.

В настоящее время в России отмечен эпидемический характер распространения сифилиса: в 2002 г. показатель заболевания сифилисом в России сохранялся на уровне 119 случаев на 100 000 человек (в 1990 году - 5,4).

Вместе с тем изменилась структура больных: в подростковой (15- 17 лет) и юношеской (18-20 лет) популяции уровень заболеваемости выше, чем в целом среди российского населения. За последние 10 лет показатели заболеваемости в этих возрастных группах возросли в 40 раз. Девочки болеют в 2-2,5 раза чаще мальчиков.

Более 50% случаев заболеваемости женщин сифилисом регистрируют в возрасте от 18 до 29 лет, то есть раннем детородном возрасте.

У женщин с нелеченым ранним сифилисом от 70 до 100% новорожденных инфицированы, причём у одной трети наблюдают мёртворождения.

С позиции акушерства и перинатологии наибольшее значение имеют все формы нелеченного сифилиса, так как при этом максимален риск рождения детей с врожденным сифилисом.

Очевидна тенденция к увеличению числа беременных, больных сифилисом, причем у каждой третьей сифилис диагностируется во вторую половину беременности. В настоящее время сифилис выявляется в среднем у 7,5% беременных. Клиническая диагностика сифилиса при беременности затруднена из-за высокой частоты стертых форм заболевания (48-60%). В зависимости от срока инфицирования и клинического течения заболевания различают первичный, вторичный и третичный сифилис. В основе большинства нарушений течения беременности при сифилисе лежит поражение плаценты. Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится отечной, часто ее толщина превышает 5 см, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некробиотические изменения в пупочном канатике, где обнаруживают бледные трепонемы. Описанные изменения неминуемо приводят к развитию синдрома хронической плацентарной недостаточности с нарушением транспортной, пластической и гормональной функции плаценты. Заболеваемость сифилисом новорожденных увеличилась за последние 10 лет более чем в 24 раза, в то же время вероятность рождения ребенка с врожденным сифилисом в большинстве случаев зависит от сроков лечения матери. Бледная трепонема не инфицирует плод до 16-и недель беременности, поскольку единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду - это трансплацентарный, в эти сроки установлено отсутствие антителобразования у плода ввиду его незрелости.

В перечень обязательных анализов при беременности входит реакция Вассермана: трижды за время беременности. Если у беременных, обращающихся в женскую консультацию в первые 2 мес. беременности, сифилис диагностируют ещё при первом посещении, возможно излечить беременную женщину и сохранить здоровье ребенка.

При подозрении на сифилис или его выявлении одновременно с экстренным сообщением пациентку необходимо направить в специализированное учреждение. В большинстве случаев антибиотикотерапия пенициллинами позволяет предупредить инфицирование плода.

Все больные, получившие как профилактическое, так и специфическое лечение, подлежат клинико-серологическому контролю. Клинико-серологические исследования проводят ежеквартально в первые 2 года и 1 раз в 6 мес. на третьем году наблюдения. Снятие с учета по критериям излеченности больных сифилисом осуществляет врач венеролог.

Если женщина болела сифилисом до беременности и прошла полный курс лечения, то перед планированием беременности ей необходимо пройти обследование у гинеколога и венеролога, повторно сдать анализы. Только в случае выздоровления возможно планирование повторной беременности.

Ведение беременных после излечения сифилиса акушеры проводят совместно с дерматовенерологом.

У женщин с ранее излеченным сифилисом возможно рождение здорового ребенка через естественные родовые пути, без дополнительного профилактического лечения.

Большинство случаев врожденного сифилиса - результат ошибок в диагностике и лечении сифилиса у беременных. Если женщина получила полноценную противосифилитическую терапию в ранние сроки беременности, то практически исключена вероятность передачи инфекции плоду; однако описаны единичные случаи врождённого сифилиса после проведённого полноценного курса пенициллинотерапии.

Гонорея - одно из самых распространенных венерических заболеваний во всех странах. В мире ежегодно заболевают свыше 200 млн. человек. Отмечена тенденция к росту заболеваемости за последние годы в 1,4 раза, особенно среди подростков, рано начинающих половую жизнь, особенно вследствие алкоголизма и наркомании. Гонорея регистрируется у 1-2% женщин, осмотренных амбулаторно, у 5% женщин, находящихся на стационарном лечении, и у 0,5-7% беременных. Однако истинные показатели заболеваемости неизвестны из-за частых случаев самолечения больных.

Гонококки поражают слизистые оболочки, покрытые нежным цилиндрическим эпителием, в частности - мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, цервикального канала, полости носа, рта, гортани. Возможно поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, яичка, семявыносящих протоков, матки, яичников, маточных труб.

Женщин с заболеваниями, подозрительными на гонорею, рекомендуют направлять на дообследование в кожно венерологические диспансеры. Обследование беременных на гонорею, как на сифилис, рекомендуют проводить в первую и вторую половину беременности.

Гонококки обнаруживают в выделениях из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, секрета половых желёз, смывов из прямой кишки.

При наличии гонореи возможны многочисленные осложнения беременности: внутриамниональная инфекция, преждевременное излитие вод (21-75%), преждевременные роды, аборты (11-35%), рождение недоношенных детей (17-67%), а также ЗРП, сепсис новорожденных и родильниц. Перинатальная смертность достигает 8-11%.

Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации, в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими

патологического влияния на плод. Во всех случаях лечение гонореи следует завершать нормализацией микробиоценоза влагалища.

В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь разрешена только с использованием презерватива.

Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения с применением методов визуального и лабораторного обследования.

Скрининг при воспалительных заболевания органов малого таза должен быть направлен на выявление специфической инфекции. Его проводят с помощью ПЦР (качественная реакция для выявления гонореи, сифилиса, трихомонад, хламидий, вирусов), в отношении остальных инфекций, этиологически значимыми их можно считать при количестве более 105 КОЕ/мл.

Обследование вне беременности включает следующие методы:

- Микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму.

- Бактериологическое (количественное) исследование отделяемого канала шейки матки.

- ПЦР диагностика для выявления хламидийной, гонорейной инфекций, трихомонадносительства, вируса простого герпеса и цитомегаловируса.

- Определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.

- Биопсия эндометрия на 7-8-й день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР диагностикой и бактериологическимисследованием материала из полости матки.

- Иммунный статус: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NK клеток (CD56+, CD56+, CD16+).

- Интерфероновый статус с определением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона.

- Определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови и/или отделяемом канала шейки матки.

При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки является микроскопия вагинального мазка. При нормобиоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводятся. Если выявляется повышение уровня лей-

коцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.

В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл в/в? 3 через день).

С I триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности (метаболические комплексы, нормализация параметров гемостаза, назначение актовегина).

Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно применение имунофана 1,0 в/м? 5 через день, интерферона альфа-2. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре.

Вспомни!

1. Гинекологические заболевания, осложняющие беременность и роды:

- воспалительные: острые и хронические кольпит, цервицит, сальпингоофорит, эндомиометрит, а также инфекции, передаваемые половым путем;

- невоспалительные: миома матки, аномалии развития половых органов, состояние после консервативных операций на матке.

2. Все воспалительные и дисбиотические состояния влагалища требуют этиотропного лечения с последующей коррекцией биоценоза. Качественная ПЦР информативна только для обнаружения гонококков, трепонем, хламидий, трихомонад и генитальных вирусов. Все остальные инфекты должны исследоваться бактериологически (посев) для количественного определения.

3. К типичным осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микробиоценоза влагалища, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, неразвивающуюся беременность, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела или признаками внутри-

утробной инфекции, в послеродовом периоде - раневую инфекцию родовых путей, эндометрит.

4. Во время беременности необходимо динамическое наблюдение за состоянием фето-плацентарного комплекса, своевременная диагностика хориоамнионита, плацентита и их антибиотикотерапия. При поражении плаценты необходима обязательная профилактика ПН.

5. Роды у женщин с оперированной маткой должны проводиться в родовспомогательных учреждениях 3 уровня (областных, краевых и республиканских) опытными врачами.

6. Самыми частыми осложнениями беременности при миоме матки являются угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1178 | Нарушение авторских прав