АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Прочитайте:
  1. II ДИСЦИПЛИНА «Ведение физиологической беременности и физиологических родов»
  2. III Дисциплина «Экстрагенитальная патология при беременности в услоявиях СВА»
  3. O22 Венозные осложнения во время беременности
  4. VIII. Иммунопрофилактика во время беременности
  5. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
  6. Анализ результатов изучения влияния беременности на течение бронхиальной астмы
  7. Аномалии таза. Узкий таз. Классификация по анатомическому строению и степени сужения. Диагностика узкого таза. Течение беременности и родов.
  8. Антибактериальные средства во время беременности
  9. Антибиотики оказывают в период с 3-го по 5-й месяц беременности.
  10. БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Раньше диагноз переношенной беременности часто ставился из-за неправильного определения срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы ставятся реже благодаря более точному определению срока беременности с использованием сонофетометрии в I и II триместрах беременности.

Определение.Беременность называют переношенной, если ее длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно, роды при таком сроке называют запоздалыми. Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости». Хотя эти два понятия часто путают, «переношенность» и «перезрелость» - не синонимы. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды плодом с признаками перезрелости. Таким образом, «переношенность» - это понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности более 42 нед, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин пролонгированная беременность (только в России; в МКБ-Х такой нозологической единицы не выделяют).

Беременность называют переношенной, если ее длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно, роды при таком сроке называют запоздалыми.

Осложнения, связанные с перенашиванием. При перенашивании отмечен экспоненциальный рост осложнений для матери, плода и новорожденного по мере увеличения гестационного срока (рис. 3.13.1).

Главная причина роста материнских осложнений - кесарево сечение, так как при этом, естественно, выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений. Частота кесарева сечения после 42 нед в 2 раза выше, чем в 38-40 нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.

Рис. 3.13.1.Зависимость уровня перинатальной смертности от срока беременности.

Повышен риск заболеваемости и смертности новорожденных. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальными водами.

Этиология.Переношенную беременность следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фоном для возникновения переношенной беременности являются многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

• позднее половое созревание;

• нарушение менструальной функции;

• инфантилизм;

• перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;

• нарушения обмена веществ;

• эндокринные заболевания;

• воспалительные заболевания половых органов;

• психические травмы;

• гестозы;

• нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

• указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса.В наступлении беременности, ее

течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистамину, простагландинам).



Клиника и диагностика.Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке. Точная диагностика позволяет сконцентрировать внимание на случаях, действительно заслуживающих особого внимания.

Очень важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности:

• по дате последней менструации (280 дней или правило Негеле);

• по оплодотворению (в среднем 266 дней);

• по овуляции (266 дней или модифицированное правило Негеле);

• по первой явке в женскую консультацию;

• по первому шевелению;

• по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (β-ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода.

В последние десятилетия «золотым стандартом» стало определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный УЗ-осмотр в I и

II триместрах беременности позволил снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем более точно можно определить срок беременности. Измерение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона в I триместре позволяет получать точный срок беременности в пределах ±3-5 дней. Определение срока по КТР становится менее точным после 12 нед. Но в это время, вплоть до конца II триместра, не менее точно можно определить срок беременности, учитывая сразу несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). При этом точность значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре возрастают до ±3-4 нед. Поэтому фетометрия в

III триместре используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Среди клинических симптомов переношенной беременности необходимо отметить:

• уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация);

• снижение тургора кожи беременной;

• снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

• увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки;

• маловодие;

• при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;

• изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

• гипоксия плода по результатам методов пренатальной диагностики;

• выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива;

• наличие «незрелой» шейки матки.

Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке.

Принципы ведения беременности.В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний.

Перед врачом стоит дилемма - что выбрать? Выжидательную тактику или родовозбуждение? Главное, от чего зависит дальнейшая тактика, -

это решить, насколько точно определен срок беременности. Случаи с неточно определенным сроком беременности ведутся менее активно.

Какие существуют две схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию?

Принципы ведения беременных с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы:

• В случаях со «зрелой» шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, при перенашивании такое бывает редко: только в 8,2% случаев состояние шейки матки по шкале Бишопа соответствует 7 баллам и более (табл. 1, гл. 2.7). Для родовозбуждения в данной ситуации имеются, по крайней мере, две важные причины:

- некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что ведет к макросомии, которая, в свою очередь, повышает вероятность возникновения в родах клинически узкого таза;

- хотя антенатальное наблюдение с привлечением УЗИ, КТГ, допплеровского исследования и др. и позволяет довольно точно оценивать состояние, все же остается риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне, казалось бы, полного благополучия (0,5-1 случай на 1000 беременностей). Таким образом, при наличии «зрелой» шейки матки и гестационном сроке, превышающем 41 нед, методом выбора должно быть родовозбуждение.

• При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существует две возможные альтернатива:

- проводить антенатальное слежение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или «созревания» шейки матки;

- с целью ускорения «созревания» шейки матки применять простагландиновый гель, чтобы затем применить родовозбуждение.

Перенашивание беременности является относительным показанием для оперативного родоразрешения (кесарева сечения).

Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при

перенашивании беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой» и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Таким образом, при перенашивании целесообразно проводить программированные роды (искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям). Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» - тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

• При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существует две возможные альтернатива:

- проводить антенатальное слежение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или «созревания» шейки матки;

- с целью ускорения «созревания» шейки матки применять простагландиновый гель, чтобы затем применить родовозбуждение.

Перенашивание беременности является относительным показанием для оперативного родоразрешения (кесарева сечения).

Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при

перенашивании беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой» и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Таким образом, при перенашивании целесообразно проводить программированные роды (искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям). Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» - тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

• субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике;

• КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода (ПСП);

• нестрессовый тест (НСТ);

• контрактильный тест;

• биофизический профиль плода (по Маннингу);

• модифицированный биофизический профиль (НСТ + определение объема околоплодных вод);

• допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока.

Указанные исследования рекомендуется проводить в различных комбинациях не реже 2 раз в нед. При этом также рекомендуется периодически оценивать «созревание» шейки матки при влагалищном исследовании. Проводя влагалищное исследование, врач каждый раз надеется на реализацию так называемого рефлекса Фергюсона, согласно которому механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного простагландина. Этого в ряде случаев достаточно для «запуска» родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и отсутствии «созревания» шейки матки методом выбора является оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

При неосложненной беременности и точно известном гестационном сроке госпитализация показана в 41 нед беременности. Цель госпитализации состоит в интенсивном слежении за состоянием плода и в подготовке к родовозбуждению.

Особенности ведения родов.Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводить профилактику гипоксии, своевременно диагностировать и корригировать развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкий таз.

При анализе кардиограммы плода следует помнить, что из-за маловодия и истончения пуповины, характерных для перенашивания, довольно часто в родах наблюдаются вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. Появление поздних децелераций является признаком гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжать выжидательное ведение родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутствии возможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем экстренного кесарева сечения.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления так называемых мекониальных вод и макросомии.

Наличие в околоплодных водах мекония чревато синдромом аспирации мекониальными водами. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25-30% всех случаев перенашивания. Отхождение мекония объясняют стимулирующим влиянием гипоксии на парасимпатическую систему, усилением выработки серотонина кишечником плода и отхождением мекония в околоплодную среду. При маловодии отмечается сгущение мекониальных масс, поэтому аспирация околоплодными водами становится более опасной. Глубокая аспирация с попаданием мекониальных масс в альвеолы ведет к выраженной дыхательной недостаточности, вплоть до летального исхода.

Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности у детей. Частое обнаружения мекония в околоплодной жидкости объясняется тем, что при перенашивании, во-первых, более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в околоплодную жидкость и, во-вторых, у плодов с признаками перезрелости на фоне развивающейся плацентарной недостаточности чаще развивается гипоксия. Дополнительным осложняющим моментом является тот факт, что при перенашивании уменьшается количество околоплодных вод. Это, в свою очередь, ведет к «сгущению мекония», т.е. к большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «разбавления и отмывания» мекониальных вод в родах рекомендуется применять амниоинфузию.

Трансцервикальным доступом при вскрытом плодном пузыре, глубоко в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает теплый изотонический р-р NaCl. Этим одновременно достигаются две цели: из полости матки удаляется меконий и создаваемый искусственно объем околоплодной жидкости препятствует сдавлению сосудов пуповины, которая при перенашивании, будучи обычно тощей, легко подвергается компрессии при маловодии.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасывания содержимого носо- и ротоглотки плода во время рождения плечиков. Кроме того, часто приходится прибегать к туалету трахеобронхиального дерева у новорожденного непосредственно после рождения. При таком подходе удается свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. Однако в ряде случаев данный подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти даже антенатально.

Тактика ведения беременности и родов при макросомии.Около 25-30% детей от запоздалых родов имеют вес при рождении более 4000 г (макросомия). Это в три раза превышает частоту крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания увеличивается. Растет вероятность родовой травмы. В два раза чаще отмечается дистоция плечиков.

Одним из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов является профилактика родовой травмы при макросомии. Вероятность макросомии очень велика при перенашивании. Предполагаемую массу плода следует определять непосредственно перед родами или в начале I периода родов, если планируются роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода довольно затруднительно при перенашивании. Однако применение УЗИ позволяет повысить эту точность.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:

• избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов. Доказано, что в этой ситуации применение полостных акушерских щипцов увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

• неонатолог и анестезиолог должны быть заранее предупреждены о предполагаемых родах, чтобы у них было время соответствующим образом к ним подготовиться;

• на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков;

• при предполагаемой массе плода более 4500 г, при подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, при наличии в анамнезе осложненных родов плодом с такой же массой или менее следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.

После рождения плода совместно с неонатологом оценить признаки перенашивания.

Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге. Чуть позже, в 1954 г., Клиффорд описал синдром, встречающийся с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребенка обнаруживают темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках («банные» стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод можно считать переношенным, если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.

При запоздалых родах в последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, поэтому особое внимание следует уделить методам профилактики гипотонического кровотечения.

Вспомни!

• Беременность называют переношенной, если ее длительность составляет 42 и более нед гестационного (менструального, акушерского) срока.

• Переношенность и перезрелость - не синонимы. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды плодом с признаками перезрелости. Таким образом, «переношенность» - это понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного.

• Главная причина роста материнских осложнений при перенашивании - это кесарево сечение, так как при нем, естественно, выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений, а частота кесарева сечения при перенашивании в 2 раза выше, чем при доношенной беременности.

• Рост перинатальной заболеваемости и смертности при перенашивании связан с макросомией, маловодием, тощей пуповиной и наличием мекония в околоплодных водах. Но в еще большей степени этот рост - следствие так называемой «акушерской агрессии» при перенашивании.

• Успех программированных родов при перенашивании в основном зависит от «зрелости» шейки матки.

• При неосложненной беременности и точно известном гестационном сроке госпитализация показана в 41 нед беременности. Цель госпитализации состоит в интенсивном слежении за состоянием плода и в подготовке к родовозбуждению.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1414 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)