АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. Определение.Геморрагический шок (ГШ) - это патологическое состояние организма, возникающее на фоне острого и массивного кровотечения и сопровождающееся резким

Определение. Геморрагический шок (ГШ) - это патологическое состояние организма, возникающее на фоне острого и массивного кровотечения и сопровождающееся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

Этиология и патогенез. Причины массивной кровопотери во время беременности и родов: предлежание плаценты, ПОНРП, разрыв матки, мешотчатых образований придатков матки, разрывы мягких тканей родового канала, гематомы, нарушение отделения или задержка всего последа или его частей в матке.

Причины кровотечения в послеродовом периоде: нарушение сократительной способности матки, травмы мягких родовых путей, задержка части последа в матке, врожденные нарушения свертывающей системы.

Гиповолемия, гипоперфузия тканей, гипоксия жизненноважных органов, дистрофические изменения в них в результате нарушения гемодинамики и тканевого метаболизма.

При прогрессировании кровотечения и недостаточной терапии развивается полиорганная, полисистемная недостаточность (шоковое легкое, почка, некроз в печени, нарушение кровообращения в гипофизе, фетоплацентарного кровотока, гипоксия, смерть плода, шоковая матка, развитие ДВС-синдрома, гибель больной).

Объем циркулирующей крови у беременной в среднем составляет 6% массы тела.

При объеме кровопотери 500-700 мл (0,6% от массы тела) происходит компенсация организмом за счет повышения тонуса венозных сосудов, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. Клиника ГШ отсутствует.

К развитию ГШ приводит объем кровопотери, превышающий 500- 700 мл (1,0-1,5% от массы тела или 15% ОЦК). При объеме кровопотери 1300-1800 мл и более (1,5-3,0% от массы тела или 30% ОЦК) прогрессируют расстройства свертывающей системы, развивается ДВС, что является угрозой для жизни больной.

Массивной считают кровопотерю, равную 2,0% и более от массы тела.

Клиника. Клиническая картина ГШ имеет три стадии.

Первая стадия (легкая, компенсированный шок) - кровопотеря 750- 1200 мл (1,0-1,5% от массы тела или 15-25% ОЦК).

Клинические симптомы: тахикардия, некоторое снижение АД или АД не меняется, симптомы периферической вазоконстрикции.

Вторая стадия (среднетяжелая, декомпенсированный, обратимый шок) - кровопотеря 1300-1800 мл (1,5-3,0% от массы тела или 25-35%

ОЦК). Клинические проявления: ЧСС 120 в мин, падение АД 90-60 мм рт.ст., потливость, беспокойство, олигурия.

Третья стадия (тяжелая, декомпенсированный, необратимый шок) - кровопотеря 1800 мл и более (3,0% и более от массы тела или 35% и более ОЦК), ЧСС более 120 в мин, АД ниже 60 мм рт.ст., бледность, ступор, анурия.

О состоянии гемодинамики судят по следующим симптомам и показателям: цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей, пульс, АД, шоковый индекс Альговера, ЦВД, почасовой диурез, гематокрит, КОС крови.

Профилактика геморрагического шока и его лечение заключается в своевременной остановке кровотечения, адекватном восполнении кровопотери и своевременной коррекции коагулопатических нарушений.

Восполнение ОЦК начинают с момента установления патологической кровопотери (более 0,5% от массы тела). В основе этого мероприятия лежит динамическая оценка количества потерянной и теряемой крови. Учитывая специфику родового акта и послеродового периода, попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались. Так называемый «гравиметрический» метод с применением лотков имеет погрешность около 20%, причем почти всегда в сторону уменьшения. Вот почему к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20%, что если не объективизирует, то приблизит объем потерянной крови к реальному.

Основанием для выбора объема инфузионно-трансфузионной терапией (ИТТ) является объем кровопотери.

Следует ориентироваться на % объема кровопотери по отношению к массе тела беременной.

Таблица 3.14.1. Определение кровопотери в % от массы тела

На основании оценки кровопотери составляют и постоянно количественно корректируют программу инфузионно-трансфузионной терапии.

Программа ИТТ реализуется одновременно как с консервативными, так и хирургическими методами лечения акушерских кровотечений. Суть ее заключается в поддержании достаточного для сохранения гомеостаза ОЦК и ОЦЭ.

При наличии возможностей в клинике указанная программа проводится под контролем основных параметров гомеостаза (гемодинамика; количество гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, гемостазиологические данные).

При невозможности такого контроля рекомендуется следующую схему ИТТ.

Таблица 3.14.4. Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере (по % объема кровопотери от массы тела)

Инфузионно-трасфузионная терапия кровотечений является первым этапом профилактики и борьбы с развитием полиорганной недостаточности в постреанимационном периоде. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объем, скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффективности лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови составляет 30 мл на 1 кг массы тела или 1,5% от массы тела. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

Восполнение ОЦК начинают введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом, которые долго сохраняются в кровеносном русле. В настоящее время средством выбора признаны гидроксиэтили-

рованные крахмалы (ХАЕС-стерил, плазмастерил, волекам, рефортан, инфукол).

Инфузионно-трансфузионная терапия слагается из следующих моментов:

1. Инфузии начинают с введения гидроксиэтилированных крахмалов. ХАЕС-СТЕРИЛ (6%, 10%) в изотоническом р-ре хлорида натрия вводят из расчета 20 мл/кг массы в сут или 2 г HES/кг массы в сут, обычно 500-1000 мл в сут. ПЛАЗМАСТЕРИЛ (6%) в изотоническом р-ре или с электролитами, из расчета 20 мл/кг веса в сут или 1,2 г HES/кг веса в сут, обычно 500-1000 мл в сут. Суточную дозу рассчитывают исходя из объема кровопотери и гематокрита. Крахмалы увеличивают ОЦК, сердечный выброс, скорость циркуляции оставшихся эритроцитов, улучшают реологию крови, микроциркуляцию в течение 6-8 ч.

2. Во время введения крахмалов размораживают свежезамороженную плазму (СЗП) крови. Заместительную терапию путем введения СЗП, которая содержит факторы свертывания и фибринолиза, проводят из расчета 15 мл на 1 кг массы тела.

3. При продолжающемся кровотечении или массивной кровопотере показано вливание эритроцитарной массы не более 3 сут консервации. Соотношение объема переливаемой СЗП и эритроцитарной массы -

3:1.

При продолжении кровотечения, массивной кровопотере и отсутствии крови или ее компонентов оптимальным является применение перфторуглеродов (перфторан, линофтор), существенно увеличивающих резервные возможности сохраненного ОЦК и тем самым создающих запас времени (2-6 ч) для подготовки инфузии эритромассы. Перфторан - углеводород, инертный, нерастворимый в воде и растворимый в липидах. Это трансфузионное средство с высокой кислородной емкостью повышает и поддерживает парциальное содержание кислорода в венозной и артериальной крови, снижает ишемию миокарда, предотвращает и купирует ДВС-синдром, нарушения периферического кровообращения. При кровотечении достаточно ввести 400 мл (30 мл/кг) в первые сутки (после проведения биологической пробы - 5 кап, через 3 мин - 30 кап, через 3 мин - все остальное). Нельзя смешивать с другими коллоидами. Упаковки содержат 200 мл препарата. В замороженном виде хранится в течение 5 лет.

4) Ингибиторы протеолиза применяют с целью подавления избыточного фибринолиза (контрикал не менее 10 тыс. ед. в час). При коагулопатии потребления этого мало, так как необходим полный блок фибринолиза. Вводят средства, блокирующие плазмин и плазминоген, которые не фиксируются к фибрину, этим предотвращают дегидрата-

цию фибриногена (препараты трансэксаминовой кислоты - трансамин

500-750 мг).

5. Используют глюкокортикоиды: преднизолон и гидрокортизон (10 мг/кг), повышающие АД.

6. Проводят стимуляцию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, АТФ, препарат АТФ нотон, этамзилат, новосевен).

7. При массивной кровопотере развивается гипогликемия, следовательно, необходимо вводить 10 или 20% р-ры глюкозы с панангином (не более 15 мл/кг).

8. Кардиотоники применяют только при восполненной кровопотере.

После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.

Профилактику кровотечений в послеродовом периоде должны проводить еще во время беременности: выявление и госпитализация в акушерский стационар до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение гестозов, правильное ведение родов, послеродового периода, своевременное предупреждение возможного развития атонии матки введением утеротонических средств.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2452 | Нарушение авторских прав