АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разрывы промежности

Актуальность. Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.

Определение. К травмам промежности относят разрывы передней промежности во втором периоде родов.

Классификация. Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. Насильственными считают разрывы, возникающие вследствие нерационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с техническими погрешностями при выполнении родоразрешающих операций.

По глубине повреждения все разрывы промежности делят на четыре степени (рис. 4.7.1):

• разрыв I степени - нарушается целостность только задней спайки (кожа, подкожная жировая клетчатка);

• разрыв II степени - нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

• разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

• разрыв IV степени - кроме вышеперечисленных образований разрыв распространяется на переднюю стенку прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Этиология. Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются:

Рис. 4.7.1. Разрывы промежности I (а), II (б), IV (в) степени: 1 - передняя стенка влагалища; 2 - задняя стенка влагалища; 3 - верхний край разрыва; 4 - задняя спайка; 5 - кожа промежности; 6 - слизистая оболочка прямой кишки; 7 - наружный сфинктер прямой кишки; 8 - задний проход

• неправильное оказание акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки;

• быстрые и стремительные роды;

• крупный плод;

• оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

• ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

• анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

• прорезывание головки большим размером при разгибательных ее предлежаниях (переднеголовном, лобном, лицевом).

Клиника. Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.

Угроза разрыва промежности. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем - с ишемией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности.

При происшедшем разрыве промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III-IV степени разрыва и, особенно, при варикозном расширении вен кровотечение может быть массивным.

Диагностика. Травмы промежности определяют при наружном осмотре наружных половых органов в первые минуты после родов.

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности показано ее рассчение, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Лечение. Распознанные разрывы промежности должны быть зашиты в течение первого часа.

Зашивают разрыв промежности сразу после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища.

Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии правилам.

Обезболивание. При I и II степени разрыв зашивают под инфильтрационной или пудендальной анестезией, при III и IV степени всегда показано внутривенное обезболивание.

Техника операций при разрывах промежности. При разрыве I степени рану промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол ее накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода стенки преддверья влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва. Иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (викрил, дексон), в редких случаях - отдельными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают антисептиком.

При разрыве II степени сначала накладывают шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т.е. наложенными без захватывания стенок вульвы и влагалища) соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика,

рис. 4.7.2). Далее зашивание раны производят так же, как и при разрыве I степени.

При разрывах I и Пстепени за рубежом используют методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного шва хромированным кетгутом на атравматичных иглах.

Зашивание разрывов III и IV степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки в анатомии промежности и высокой оперативной техники, поэтому его должен производить опытный врач.

Рис. 4.7.2. Зашивание разрыва промежности II степени

При зашивании разрыва III степени сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными кетгутовыми швами. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности II степени.

При разрывах IV степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синтетическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки.

Затем производят смену «грязного» операционного стола и перчаток на «чистые» и приступают к зашиванию разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности (рис. 4.7.3).

Ведение в послеоперационном периоде. Поверхность швов должны содержать в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают 10% р-ром перманганата калия или 5% йодной настойкой. При отеке тканей промежности назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и др.).

Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

При разрывах промежности степени, если не было стула, на 3-й день родильнице назначают слабительное

При разрывах III-IV степени в течение первых 6 дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день после родов, после чего, если необходимо, снимают швы.

Рис. 4.7.3. Зашивание разрыва промежности IV степени: а - наложение швов на стенку прямой кишки; б - наложение швов на сфинктер прямой кишки; в - после восстановления целостности сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том же порядке, что и при разрыве II степени

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III-IV степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 7433 | Нарушение авторских прав