АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Статистика. Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных авторов, частота их колеблется в широких пределах - от 6 до 15%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Классификация. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы - при оперативных вмешательствах.

Разрывы шейки матки могут быть на передней или задней губе и боковые (односторонние и двухсторонние).

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени. К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см; ко II степени - разрывы более 2 см, но не

доходящие до сводов влагалища; к III степени - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Этиология. Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов. К ним относят:

• изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;

• ригидность шейки матки у старых первородящих;

• чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, неправильных предлежаниях головки плода;

• быстрые и стремительные роды;

• длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод;

• длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

• оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

• плодоразрушающие операции;

• нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Клиника и диагностика. Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть незначительным, а может быть и профузным, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Для того чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести ее осмотр при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц. Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Обрабатывают наружные половые органы дезинфицирующим раствором. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см (рис. 4.7.6).

При обнаружении разрывов шейки матки сразу приступают к их зашиванию.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму (см. рис. 1.1.5).

Лечение. Зашивают рану шейки матки обычно без обезболивания. При разрывах шейки матки II и III степени используют масочный наркоз (трилен, закись азота и кислород) или кратковременный внутривенный наркоз (кеталар, кетамин и др.).

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно абортцангами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят его края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрывов шейки матки сразу после рождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической, рассасывающейся нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше угла разрыва, чтобы захватить сократившиеся сосуды (рис. 4.7.7). Зашивать разрывы шейки

матки можно с помощью двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. ЕльцовымСтрелковым (рис. 4.7.8).

Техника наложения двухрядных швов. Швы первого ряда - слизисто-мышечные. Их целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой - до половины общей толщины шейки матки.

Рис. 4.7.6. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Рис. 4.7.7. Зашивание разрыва шейки матки по общепринятой методике (однорядный шов)

Рис. 4.7.8. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может способствовать в дальнейшем расхождению швов, а чрезмерное затягивание - нарушению питания тканей, их некротизации и также расхождению швов.

Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.

Возможно использование «отсроченных» двухрядных швов. Их накладывают через 6-24-48 ч после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Преимущества наложения отсроченных швов заключаются в том, что условия для заживления более благоприятны: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва, и благоприятствует более совершенному сращению.

Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Ведение послеродового периода у таких родильниц обычное, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Исход. Стенки шейки матки после родов имеют многочисленные складки, из-за которых некоторые разрывы могут оставаться незаметными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона (выворота). В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона, и развивается эндоцервицит.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2424 | Нарушение авторских прав