АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Определение. Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - это состояние, при котором происходит попадание околоплодных вод (ОВ) в кровоток матери (embole - вбрасывание, закупорка сосудов), в результате чего развивается синдром шока смешанного генеза и нарушение свертывающей системы крови.

Исторический аспект. Клиническая картина ЭОВ впервые описана в 1926 г. В 1941 г. Штейнер и Люжбаух впервые сообщили о 8 случаях смерти от ЭОВ, как акушерском синдроме, установленном при аутопсии и микроскопическом исследовании легких. Всего до 1960 г. было описано

88 случаев ЭОВ.

Эпидемиология. ЭОВ приводит к материнской смертности в 90,0%, ее считают причиной смерти, если диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ происходит вследствие гипоксии от 50 до 80%. Из них 90% погибает во время родов.

В настоящее время ЭОВ происходит 1 на 30 000 беременностей или 1 на 8000 родов, по данным других исследователей от 3 до 5 на 100 000 родов.

Этиопатогенез. ОВ являются сложной биологической средой. В состав ОВ входят мукополисахариды, белки, глюкоза, витамины, ферменты, микроэлементы, липиды и множество других биологически активных веществ (адреналин, норадреналин, тироксин, эстриол, серотонин, гистамин, тромбопластин и т.п.). Также в ОВ присутствуют элементы плодного яйца - меконий, сыровидная смазка, чешуйки, слизь, моча, ворсины хориона. ОВ обладают тромбопластиновой активностью.

ОВ попадают в венозные сосуды матери, оттуда переносятся в легочную артерию, мелкие сосуды, капилляры и альвеолы легких.

Пути проникновения ОВ:

• трансплацентарный - через поврежденные сосуды плаценты;

• трансцервикальный - через поврежденные сосуды шейки матки;

• через межворсинчатое пространство - при ПОНРП, предлежании плаценты;

• через поврежденные сосуды при оперативном родоразрешении (кесарево сечение, акушерские щипцы) и разрыве матки.

Проникновение околоплодных вод в материнский кровоток может произойти только в случае превышения внутриматочного давления над давлением в межворсинчатом пространстве или через поврежденные сосуды матки и плаценты. Следовательно, условиями для ЭОВ являются снижение сократительной деятельности матки и повышение внутриматочного давления.

Снижение сократительной деятельности матки происходит при слабой или дискоординированной родовой деятельности, преждевременном излитии ОВ, ПОНРП, преждевременных родах, переношенной беременности, гестозе, гипертонии или гипотонии беременных, усталости роженицы и др.

Повышение внутриматочного давления возникает при бурной родовой деятельности (стимуляция окситоцином, быстрые и стремительные роды), переношенной беременности, крупном плоде, тазовом предлежании, ригидности шейки матки, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, недостаточном обезболивании родов, неправильном вставлении головки плода, амниоскопии, амниоцентезе.

Причины, вызывающие зияние маточных сосудов: травмы матки и шейки матки, ручное вхождение в полость матки, отслойка и предлежание плаценты, послеродовая атония матки, кесарево сечение.

В патогенезе ЭОВ выделяют две фазы: анафилактическую реакцию на антигены ОВ и острую коагулопатию с массивным кровотечением. Раздражение интерорецепторов сосудов биологически активными веществами и внутрисосудистыми отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков приводит к развитию шока смешанного генеза (анафилактический, кардиогенный, гиповолемический). Возникает рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения, нарушается микроциркуляция в легочных капиллярах, приводящая к гипоксии. Биологически активные вещества провоцируют расширение сосудов большого круга кровообращения, падение общего периферического сопротивления, вызывая коллапс. Развивается тромбогеморрагический синдром. Шок является первой стадией тромбогеморрагического синдрома.

Клиника. Клиническая картина зависит не столько от скорости проникновения ОВ в кровоток матери и их количества, сколько от агрессивности их чужеродного состава. ЭОВ может произойти у 10% пациенток с физиологическим течением беременности. У 20% ЭОВ происходит до начала схваток или до излития вод, чаще - в конце первого или во втором периоде родов.

Основные симптомы ЭОВ: боли за грудиной, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, коллапс. Сознание спутанное. Может быть двигательное возбуждение, тонические или клонические судороги.

Проявлением шока будут признаки острой правожелудочковой сердечной недостаточности с резким падением артериального давления и повышением центрального венозного давления за счет легочной гипертензии, снижение сердечного выброса. Малый сердечный выброс способствует развитию тахикардии, снижению артериального давления и спазму периферических сосудов. Затем развивается отек легких.

Нередко наступает молниеносная смерть, 30% погибают в течение первого часа после появления первых симптомов. Если больная не погибает в первые минуты, то через 30 мин или в течение нескольких часов развивается коагулопатия. Начинается массивное маточное кровотечение, появляются кровотечения из десен, мест уколов, геморрагический диатез. Состояние больной быстро ухудшается, что обусловлено сочетанием кардиогенного и геморрагического шока. Больная погибает вследствие полиорганной и полисистемной недостаточности.

При попадании в кровоток незначительного количества ОВ клиническая картина стертая. Основные симптомы слабо выражены. Сознание сохранено. Больная может отмечать общую слабость, несильные боли за грудиной. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, определяют некоторое снижение артериального давления, одышку. Из матки начинается кровотечение. Иногда кровотечение из родовых путей - это единственный признак ЭОВ.

Диагностика. Всегда следует помнить об ЭОВ, если у пациентки, находящейся в удовлетворительном состоянии, в родах или после родов развилась сердечно-легочная недостаточность.

Диагностика основана на клинической картине и дополнительных методах исследования: ЭКГ (изменения ритма, высоты зубцов), рентгенографии грудной клетки (интерстициальный отек, инфаркты).

Необходимо сразу исследовать свертывающую систему крови: время свертывания, уровень фибриногена, АЧТВ, ПДФ.

При жизни окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании крови, полученной из центральной вены после установки катетера, и мокроты и смыва из трахеи, где обнаруживают ткани трофобласта.

После смерти больной в сосудах легких находят эритроциты плода, клетки трофобласта, элементы околоплодных вод, элементы околоплодных вод, расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких.

Дифференциальный диагноз проводят с венозной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Лечение. Необходимо немедленно восстановить функцию дыхательной системы (интубация, ИВЛ), сердечно-сосудистой (инфузионнотрансфузионная терапия, см. лечение шока), реологии крови (лечение острой формы ДВС-синдрома) и поддерживать кровообращение.

Одновременно проводят быстрое и бережное родоразрешение, предпочтительно через естественные родовые пути. Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации - возможно кесарево сечение, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец. При маточном кровотечении производят перевязку или эмболизацию внутренних подвздошных артерий, экстирпацию матки.

Профилактика. Необходимо своевременное лечение быстрых и стремительных родов, осторожное использование окситоцина в родах, амниотомию проводить строго по показаниям.

Нельзя: необоснованно назначать окситоцин, имеется тесная связь ЭОВ с врачебными вмешательствами и средствами, повышающими сократительную активность матки.

Амнистомию производить вне схватки, эксцентрично, воды выводить медленно (см. гл. 4 раздел «Искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия)»).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1305 | Нарушение авторских прав