АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОБЛЕМЫ БЕРЕМЕННОЙ И ПОМОЩЬ В ИХ РЕШЕНИИ

Прочитайте:
  1. II. Первая помощь при кровотечениях и ранениях.
  2. III. Первая помощь при переломах.
  3. III. Помощь
  4. IV. Первая помощь при ушибах и вывихах.
  5. V. Опасность сахарного диабета у беременной для плода
  6. V. Первая помощь при ожогах.
  7. Авария. Жизнь после аварии. Психологическая помощь пострадавшим
  8. Активация ирригационного раствора с помощью ультразвука
  9. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
  10. Актуальность проблемы

Физические проблемы.В I триместре беременности женщин чаще всего беспокоят диспептические расстройства, вкусовые и обонятельные причуды, сонливость, апатия, вялость или, наоборот, раздражительность, плаксивость, т.е. симптомы, которые принято называть сомнительными или предположительными признаками беременности.

Беременная иногда трудно привыкает к изменениям фигуры, особенно это проявляется в поздние сроки. Беременной трудно ходить, так как она из-за живота не видит своих ног, к тому же постоянно меняется центр тяжести. Ей трудно найти удобную позицию для сна. Поэтому акушерке нужно подсказать ей как удобнее лечь, используя маленькие подушечки.

Довольно распространенной проблемой является запор.Эго вызвано тем же прогестероном, который способствует не только расслаблению матки, но также и замедлению моторики кишечника. Застойные явления в системе кровообращения, сдавление кишечника и гиподинамия также способствуют запорам. Упражнения по разгрузке нижней части туловища (например, коленно-локтевое положение), рекомендации по питанию могут помочь в решении этой проблемы. Возможно также

применение слабительных средств, к которым нужно все же относиться осторожно, так как они могут при неумеренном пользовании привести к излишней возбудимости матки. Запор может быть одной из причин, способствующих развитию геморроя. Развитию геморроя, помимо запора, способствует повышение вязкости крови в конце беременности и венозный застой в малом тазу.

Некоторых беременных беспокоит подтекание молозива.В этом случае можно порекомендовать специальные подушечки для впитывания молока. Ни в коем случае нельзя сцеживать молоко. Возможно, что подтекание молока связано с недостатком эстрогенов.

Психологические проблемыочень индивидуальны, но все же можно выделить некоторые довольно типичные: боязнь обследований и родов, опасения по поводу здоровья ребенка и своего собственного. Некоторые женщины тяжело переживают изменение занятий и образа жизни, опасаются потерять стройность, любовь мужа. Незамужние женщины тяжелее переносят все превратности беременности. Психологически сложно бывает отказаться от некоторых вредных привычек (курение, прием спиртных напитков, особенно пива, переедание).

Социальные проблемы.Достаточно индивидуальными могут быть и социальные проблемы, однако и среди них можно выделить некоторые типичные сложности. Чаще всего это невозможность продолжить работу, учебу, вести тот образ жизни, к которому женщина привыкла, финансовые проблемы.

Очень важно, чтобы здоровая женщина не ощущала себя во время беременности больной, а по возможности вела обычный активный образ жизни. Некоторые ограничения вполне компенсируются активной подготовкой к родам, перспективой иметь здорового ребенка и испытать радость материнства.

Многие проблемы возникают в связи с дефицитом информации. Основную информацию женщина получит в «Школе матерей». Кроме того, женщина может получать информацию о беременности, родах и послеродовом периоде, посещая групповые лекции и специальные занятия для беременных (возможно посещение занятий вместе с мужем). Лекции могут сопровождаться показом видеофильмов, на практических занятиях могут отрабатываться определенные упражнения (дыхательные, позы и др.), приемы ухода за ребенком. Во время приема - индивидуальные беседы, советы, ответы на вопросы. Рекомендуется чтение специальной литературы для беременных0©. Сейчас есть много красочно изданных книг, энциклопедий и журналов для беременных. Можно сделать подборку литературы для беременных, которую женщины могут просматривать, ожидая приема: или даже брать по рекомендации акушерки домой на время. Информация может быть представлена на стендах.

Нежелательно, чтобы женщины читали учебники по акушерству, где описывается и патология, и приемы оперативного акушерства, не следует акцентировать внимание на патологии.



При проведении бесед следует придерживаться наиболее актуальных для данного периода беременности тем.

Секс во время беременности.Возможен ли секс во время беременности и не нанесет ли это вреда ребенку? Желанный секс для беременной женщины, как правило, полезен. В семенной жидкости содержатся простагландины - особые гормоны, которые, повышают эластичность шейки матки. Гормональные изменения во время беременности вызывают полнокровие половых органов и особую чувствительность, что у некоторых женщин способствует увеличению потребности в сексуальных отношениях во время беременности и улучшению качества оргазма.

В разные триместры беременности у женщины меняется потребность в сексуальных отношениях. Супругам необходимо взаимно выбрать позиции во время полового контакта. При выраженной усталости, характерной для 1-4 мес беременности, лучше отводить для секса дневные часы, оставляя ночь для отдыха. Боль во время полового контакта недопустима.

В последние месяцы беременности во время сексуального контакта у некоторых женщин выделяется из груди молозиво. В этом случае необходимо избегать стимуляции молочных желез.

Половые отношения при беременности противопоказаны:

• если имел место выкидыш, была или есть угроза выкидыша;

• при угрозе преждевременных родов;

• при предлежании плаценты;

• при разрыве плодных оболочек (в этом случае вообще прогноз для сохранения беременности неблагоприятный);

• при несостоятельности шейки матки (канал в шейке матки не сомкнут, как полагается, а приоткрыт).

Вождение автомобиля.Все зависит от того, как женщина относится к автомобилю. Если она сильно устает и раздражается, то лучше не рисковать, а если женщина достаточно уверенно чувствует себя за рулем автомобиля, она может значительно облегчить себе жизнь в течение предстоящих 6-7 мес. Конечно, в этот период для беременной существует достаточно много ограничений.

Расположение водительского кресла. Традиционная поза с ровной спиной и согнутыми ногами может оказаться неудобной. Необходимо отодвинуть водительское кресло не менее чем на 10 см, а спинку слегка отклонить. При болях в спине необходимы массажные накидки на сиденьях, плетенные из деревянных шариков или брезентовые с воздушной прослойкой, подлокотник.

Ремень безопасности. Основной вопрос - пристегиваться или нет? Не слишком ли сильно он давит на живот?

1. Пристегиваться, располагая одну часть ремня под грудью, а вторую - внизу живота.

2. Ремень нужно заранее отрегулировать, учитывая особенности фигуры. Он не должен быть ни слишком туго натянут, ни свободно висеть.

Преимущества личного автомобиля.

• не придется подолгу мерзнуть на остановках, ожидая общественный транспорт;

• всегда есть возможность остановиться, отдохнуть, расслабиться и даже полежать.

Обслуживание автомобиля. Во время вождения автомобиля возможна внезапная его поломка, поэтому:

• необходимо иметь мобильный телефон; сообщать родственникам, каким маршрутом и куда едет беременная женщина;

• противопоказана тяжелая физическая работа;

• за помощью обращаться к посторонним людям или сотрудникам ГИБДД.

Отдых. Если женщина устала, необходимо останавливаться и отдохнуть, расслабиться и снять напряжение. В салоне автомобиля всегда должен быть сок, минеральная вода или яблоко. Это поможет сделать длительное стояние в пробке менее томительным и снять напряжение.

Беременная женщина должна быть готова к неожиданностям и всегда при себе иметь паспорт и обменную карту, медицинский полис. В документы необходимо вложить записку с указанием координат своих близких.

Физические упражнения во время беременности.При неосложненной беременности рекомендуются физические упражнения. Большинству беременных подойдут ходьба, плавание и специальный курс аэробики. Интенсивность нагрузки планируют в зависимости от телосложения и образа жизни женщины. Спортсменки могут продолжать тренировки, но должны избегать перегревания и обезвоживания. В III триместре беременности следует избегать чрезмерной нагрузки на коленные и голеностопные суставы.

Спорт и беременность.Во время беременности необходима физическая активность. Прогулки пешком, нетрудная домашняя работа, плавание помогут беременной женщине ощущать себя полноценной и сильной, не испытывать дискомфорт и не считать себя больной.

Физические упражнения не только безопасны, но при правильном подборе полезны для матери и ребенка. Для выбора комплекса физических упражнений непременно нужно пройти обследование, определить со специалистом количество и вид нагрузок. Дозированные физические нагрузки хорошо включить в свой ежедневный режим.

Исключить некоторые виды физической активности. К ним относятся катания на лошадях, водные лыжи, серфинг, прыжки в воду, подводное плавание, бег на скорость, горные лыжи, езда на велосипеде, командные игры.

Физические нагрузки противопоказаны: женщинам, у которых уже были выкидыши, страдающим сердечными болями и кровотечениями.

Беременным женщинам не стоит отказываться от йоги, аэробики. Существует ряд упражнений, разработанных специально для беременных, например для разрядки и релаксации, для подготовки к родам. Так, например, упражнения Кегеля врачи рекомендуют на любом месяце беременности в силу их простоты. Эти упражнения укрепляют мышцы промежности и влагалища. Широко известные упражнения «кошачья спина», подъем таза (выполняют после 4-го мес) также очень полезны для беременных.

Курение и беременность.Как ни парадоксально, о вреде курения человечество узнало только в 50-х годах XX в., а до этого даже врачи были на сто процентов уверены, что табак абсолютно безвреден. Отношение к курению резко ухудшилось лишь в 1956 г., когда 40 тыс. врачей из разных стран сопоставили истории болезней своих пациентов. Было установлено, что заядлые курильщики во много раз чаще некурящих болеют сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, а также раком легких.

Никотин, угарный газ, бензпирен и даже некоторые радиоактивные вещества из сигарет, попадая в организм беременной женщины, после первой же затяжки моментально проникают сквозь плаценту к ребенку. Причем концентрация всех этих веществ в организме плода гораздо выше, чем в крови матери! Спазм сосудов матки и плаценты нарушает маточно-плацентарный кровоток, и развивается гипоксия плода, а вследствие перечисленных токсинов, действующих на все его органы, формируется задержка развития плода (ЗРП).

ЗРП - наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных. Вес новорожденных в среднем на 200 г меньше нормы. Чем больше курит беременная, тем выше риск для плода. Сообщалось, что у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20%, а у выкуривавших больше пачки - на 35%. Количества выкуриваемых сигарет, при котором не возрастает риск ЗРП, установить не удалось.

В результате большинство детей, рожденных курильщицами, появляются на свет с низким весом, часто болеют, развиваются медленнее, чем их сверстники, чаще умирают в детстве. Статистика показывает: курение (независимо от количества выкуриваемых сигарет) во время беременности увеличивает риск ее неблагоприятного завершения почти в 2 раза!

К концу XX в. новые данные о влиянии курения на беременность потрясли медицинский мир. Выяснилось, что никотин плохо действует не только на физическое, но и на психическое состояние будущего ребенка. Немецкие ученые доказали, что для детей курящих матерей уже в раннем возрасте характерны невнимательность, импульсивность и бесполезная сверхактивность, даже уровень умственного развития у них ниже среднего.

На этом пугающие открытия не закончились. В 2003 г. ученые выявили зависимость: дети женщин, куривших во время беременности, на треть чаще, чем все остальные, рискуют к 16 годам заполучить диабет или ожирение; у мальчиков, родившихся у курящих матерей, яички имеют меньшие размеры, а концентрация сперматозоидов в сперме в среднем на 20% ниже, чем у детей некурящих; дети матерей, куривших во время беременности, в несколько раз чаще сами начинают курить, чем дети, чьи матери во время беременности не курили.

Алкоголь во время беременности.Подсчитано, что алкоголем злоупотребляют около 11% беременных. Алкоголь беременным также противопоказан. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром.

Распространенность фетального алкогольного синдрома составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Он включает следующие признаки:

• задержка развития плода(ЗРП);

• микроцефалия;

• микрофтальмия;

• умственная отсталость и другие неврологические нарушения;

• характерные черты лица (уплощенные переносица и губной желобок, узкая верхняя губа и срастание век в углах глаз).

При наличии отдельных признаков фетального алкогольного синдрома говорят об алкогольном поражении плода. Показано, что при употреблении алкоголя более 50 мл/сут в пересчете на чистый спирт в течение беременности 32% детей рождаются с пороками развития, причем 12% - с микроцефалией (в контрольной группе - 9 и 0,4% соответственно).

Повторим главную мысль.

Количество алкоголя, вызывающее алкогольное поражение плода или фетальный алкогольный синдром, точно не известно. Фетальный алкогольный синдром может развиться как на фоне систематического пьянства, так и после единичных случаев употребления женщиной большого количества алкоголя. «Если Вы пьете, то не беременейте, если Вы беременны, то не пейте!» - Такой совет женщинам дают американские акушеры.

Другие последствия включают самопроизвольные аборты во II триместре беременности, гипоксию плода и низкую оценку новорожденного по шкале Апгар.

Приему алкоголя часто сопутствуют курение и употребление наркотиков. Это оказывает дополнительное неблагоприятное влияние на плод.

Наркомания и беременность.При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии - внутриутробной задержки развития, гипоксии и развития абстинентного синдрома у новорожденного.

Лекарства и беременность.Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности. Наиболее опасным периодом для плода являются первые три месяца беременности, когда происходит активное деление клеток зародыша, формируются основные органы и системы.

Лекарства могут изменять кровоток, нарушать обмен веществ между организмами матери и ребенка. Некоторые препараты могут менять темпы роста клеток, тканей, органов.

Абсолютно противопоказаны во время беременности:

• некоторые антибиотики (стрептомицин, тетрациклин);

• антидепрессанты;

• анальгетики (аспирин, индометацин);

• гипотензивные препараты (резерпин, хлортиазид);

• витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сут.

Беременным женщинам также противопоказаны некоторые прививки (хотя в целом вред применения современных вакцин при беременности не доказан). Во время беременности могут быть противопоказаны и некоторые травы, в том числе окопник, сенна, стефания, магнолия, яснотка, мать-и-мачеха, можжевельник и другие.

При выборе лекарств следует учитывать не только их влияние на беременность, но и влияние самой беременности на действие препаратов. Во время беременности может изменяться всасывание, распределение и выведение препарата, что приводит к изменению его воздействия на организм. Изменяются объем внеклеточной жидкости, концентрация белков и других веществ, в конце срока беременности изменяются функции печени и почек, участвующих в выведении и переработке препаратов.

Режим труда и отдыха.При правильном образе жизни беременной нет необходимости вносить существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека.

Работа способствует правильному функционированию нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и других систем. Труд, особенно сопряженный с двигательной активностью, необходим для нормального обмена веществ. Практика показывает, что гиподинамия беременных способствует ожирению, снижению тонуса мышечной системы, нарушению функции кишечника (запор), слабости родовых сил и другим осложнениям.

Рекомендуется в любое время года совершать прогулки, а также использовать другие возможности длительного пребывания на свежем воздухе. Продолжительность и темп ходьбы следует соразмерять со степенью тренированности, возрастом и состоянием здоровья беременной.

Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн сначала 5-10 мин, а по мере закаливания - 15-20 мин при температуре воздуха 20-25 °С. При других температурных условиях и в зависимости от степени тренированности режим воздушных ванн меняется (или они не рекомендуются). Солнечные ванны назначает врач в зависимости от климатогеографических условий, но с учетом рационального использования их. Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. В зимнее время желательно общее ультрафиолетовое облучение, проводимое под наблюдением физиотерапевта.

Очень важен хороший сон продолжительностью не менее 8 ч в сут. В случае нарушений сна предпочтительны гигиенические меры (прогулки перед сном, оптимальная температура и свежий воздух в комнате и др.). Применение снотворных средств нежелательно в связи с возможностью их влияния на плод. По показаниям назначают препараты пустырника и валерианы.

Работа во время беременности.Нормальному развитию ребенка и здоровью матери не противопоказан нормальный 8-часовой рабочий день. Однако ранний подъем, неудобства в транспорте (даже при наличии собственной машины), выхлопные газы, спешка, стрессы на работе - все это может оказать вредное воздействие на организм беременной и плода. Лучше, если рабочий день беременной женщины не превышает 6-ти часов.

Врач и акушерка ФАП следит за выполнением законодательства, охраняющего здоровье будущей матери. Беременных не привлекают к работе в ночное время, к сверхурочной работе, а также связанной с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, воздействием высокой температуры, радиации, ряда химических веществ и других агентов, способных оказать вредное влияние на организм матери и плода. Беременным запрещены езда на велосипедах и других видах транспорта, сопряженная с вибрацией и сотрясением тела, все виды спорта, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением. Запрещена работа «на ногах» (парикмахеры, официантки), длительное пребывание за компьютером. Хотя все современные компьютеры оснащены высокими степенями защиты, если есть такая возможность, то лучше пересесть за жидкокристаллический монитор или воспользоваться ноутбуком.

При индивидуальной трудовой деятельности и в домашних условиях также необходимо исключить все вредные и чрезмерные нагрузки. Должен быть обеспечен нормальный ночной сон и дневной отдых. Полезны разумная дозированная нагрузка и прогулки.

Не рекомендуется работать беременным, имеющим в анамнезе двое или более преждевременных родов, истмико-цервикальную недостаточность, самопроизвольные аборты. Не рекомендуется работать при сроке беременности более 28 нед при многоплодной беременности.

Если беременная женщина решила не оставлять работу во время беременности, то ей нужно будет соблюдать несколько простых правил:

• не переутомляться и не нервничать на работе;

• часто делать маленькие перерывы - размяться, походить;

• правильно питаться - либо брать еду из дома, либо в столовой;

• устраивать маленькие перекусы (сухофрукты, мюсли, яблоки).

Запрещается:

• применение труда женщин на тяжелых и подземных работах;

• переноска и передвижение женщинами тяжестей;

• привлечение к работам в ночное время. Исключение составляют те отрасли, где эти меры вызваны крайней необходимостью и носят временный характер;

• работать сверхурочно и в выходные дни и командировки.

Какой отпуск полагается беременной?Перед декретным отпуском беременная должна уйти в обыкновенный отпуск. В нашей стране беременная имеет право на отпуск по беременности и родам 70 календарных дней до родов и 70 после родов, в случае осложненных родов - 86 дней, а при рождении двух и более детей - 110 дней. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью, независимо от числа дней, фактически использованных до родов, и выдается при беременности 30 нед. После родов женщина может оформить отпуск по уходу за ребенком до 3 лет.

Уход за телом.Во время беременности, как никогда, необходимо уделить внимание чистоте тела и одежды. Ежедневный душ предпочтительней ванны. Ежедневная смена нижнего белья, еженедельная смена постельного белья. Следует помнить о необходимости мытья рук, ухода за ротовой полостью, волосами, подмывания. Во время беременности не рекомендуется химическая завивка и окрашивание волос.

Подготовка к лактации.Уже во время беременности женщине необходимо рассказать о строении молочных желез, лактации, естественном грудном вскармливании, его пользе и технике, профилактике мастита. Необходимо рассказать, что своевременное выявление инфекции и санация всех очагов, соблюдение правил гигиены позволяет избежать инфекционного заболевания после родов. Необходимо проводить закаливание молочных желез: воздушные ванны, обмывание молочных желез водой с постепенным понижением температуры, обтирать грудь сначала мягким, но постепенно все более грубым полотенцем. Объяснить женщине, что чрезмерное раздражение сосков молочных желез может привести к выкидышу или преждевременным родам, что во время беременности (и после родов) женщине придется иметь несколько размеров лифчика. В случае подтекания капель молока в последние недели беременности использовать прокладки. Совершенно недопустимо сцеживание молозива во время беременности.

Одежда и обувь.В последние годы одежда для беременных специально конструируется и продается в специальных магазинах, поэтому беременные женщины могут выбрать модель себе по вкусу в соответствии со сроком беременности. Обувь должна быть свободной, на устойчивой основе. Нельзя носить тесную обувь на неустойчивом и высоком каблуке во избежание осложнений и травматизма. Размер обуви во время беременности очень часто увеличивается.

Основные темы бесед и занятий для беременной:изменения в организме беременной, гигиена беременной, режим дня, питание будущей матери, воспитание ребенка, как подготовиться к родам, как вести себя в родах, как ухаживать за ребенком, кормление грудью и др. Ближе к родам занятия могут сочетаться с психопрофилактической подготовкой к родам и занятиями ЛФК.

Женщина, по совету акушерки, должна заранее выбрать родильный дом. Она должна знать:

1. Когда поступить в родильный дом (регулярные схватки, отхождение вод, при каких-либо осложнениях).

2. Как добраться (своим транспортом или скорая помощь).

3. Что взять в родильный дом (индивидуальную карту беременных, паспорт и страховой полис, гигиенические принадлежности, новые тапочки, а об остальном заранее необходимо узнать в родильном доме). В некоторых родильных домах ничего более не разрешается приносить, женщине дают все необходимое: белье и лекарственные средства; но в других родильных домах, учитывая индивидуальные палаты, разрешатся использовать свою одежду для матери и ребенка.

4. Семья должна заранее подготовить все для ребенка (одежду, мебель, коляску). Некоторые женщины из суеверных соображений не хотят заранее этого делать, тогда необходимо дать задание членам семьи, что необходимо подготовить, пока женщина находится в родильном доме.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3771 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)