АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

О пределение. Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

Эпидемиология. Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России, по данным за 2006 г., эта операция производится с частотой около 17%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 14-24%. Частота этой операции в США на 2004 г. составила 29,1% от всех родов, а в Чили и в Бразилии - 40% (1999). За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5-2 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения.

Исторический аспект. В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII вв. эту операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург Траутман в 1610 г. Известный французский акушер Франсуа Морисо в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины» (рис. 4.3.1). Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применя-

Рис. 4.3.1. Операция кесарева сечения в доантисептический период

лось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических осложнений.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, - обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным Крассовского А. Я.) в России было произведено всего 12 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует, по крайней мере, несколько вариантов происхождения термина «кесарево сечение», например:

• Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

• Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesarea).

Классификация. Известны следующие разновидности кесарева сечения:

1) абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

• интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. ЕльцоваСтрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);

• методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

• методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2) влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1-й момент - вскрытие брюшной полости. Разрез производили по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева; длина разреза 20 см;

2-й момент - вскрытие матки. Последнюю выводили из брюшной полости и разрезали по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;

3-й момент - вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производили общепринятыми приемами;

4-й момент - зашивание матки выполняли в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После этого матку погружали в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивали послойно наглухо.

Классическое кесарево сечение имело целый ряд недостатков, а именно:

• большой разрез брюшной стенки способствовал образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

• разрез матки в ее теле сопровождался большой кровопотерей и являлся частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

• матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицировалась, что способствовало развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время эта операция не применяется.

При корпоральном кесаревом сечении in situ разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечномышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

К недостаткам этого метода можно отнести то, что, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в тех случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных и родах маловесными детьми.

В настоящее время наиболее распространенным методом является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При этом лапаротомию производят, используя поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю или по Джоэлу-Кохену.

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

• операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

• вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

• при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырноматочной складки (plica vesicouterina);

• разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

• опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Показания. Показания к операции кесарева сечения делят на абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода).

Абсолютные показания - это акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидизации матери. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.

К группе относительных показаний относят такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода.

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операция должна выполняться сразу же после поставленного соответствующего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

• анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

• полное предлежание плаценты;

• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

• угрожающий и начинающийся разрыв матки;

• два рубца на матке и более;

• неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

• расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

• рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

• опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

• состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

• рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

• рубец на промежности после разрыва IV степени;

• выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

• экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

К относителным показаниям со стороны матери относят:

• клинически узкий таз;

• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

• тяжелые формы гестозов;

• экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

• пороки развития матки и влагалища;

• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

• рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

• рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

К абсолютным показаниям со стороны плода относят:

• острую гипоксию плода, не поддающуюся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

• поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

• разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

• состояние агонии или смерть матери при живом плоде. К относительным показаниям со стороны плода относят:

• хроническую плацентарную недостаточность;

• тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

• многоплодную беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

• выпадение пуповины;

• старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

• переношенная беременность;

• крупный или гигантский плод;

• анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Кесарево сечение по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.

В результате достижений общей хирургии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются.

В настоящее время большую часть кесаревых сечений производят по сумме относительных показаний.

Наличие лишь одного из относительных показаний позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Противопоказанием к производству брюшно-стеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

• инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

• антеили интранатальная гибель плода;

• гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.

К хирургическим условиям следует отнести наличие большой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом. К акушерским условиям относят следующие:

• кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через достаточно широкий цервикальный канал;

• плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

• отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

• жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде).

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хорионамнионита в родах), показаны «защитные» варианты этой операции.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером женщине необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За час до операции больной показана премедикация.

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией пациентке необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения - по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации.

Обезболивание. При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть регионарная (спинальная, перидуральная) анестезия. Реже эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% р-ра атропина и 1 мл 2% р-ра промедола.

При общем обезболивании необходимо принимать меры к тому, чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно с веществ кратковременного дейс-

твия. Вначале следует вводить внутривенно 10 мл 5% р-ра калипсола, а затем - 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3:2 или 2:2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дроперидол 2,0 мл и фентанил 2,0 мл в/в).

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2405 | Нарушение авторских прав