В. Иссечение геморроидального узла
ПОКАЗАНИЯ. Иссечение узла — процедура выбора, выполняемая у больных с постоянными симптомами, доказывающими геморрой. Наиболее частыми признаками того, что паллиативные мероприятия оказались безуспешными, являются: кровотечение, выбухание, боль, зуд, воспаление. Удаляют большие фиброзные полипы в области анального отверстия, т.к. они вызывают зуд. У женщин обследование тазовых органов делается для исключения опухоли или беременности, как этиологического фактора. У мужчин также обследуют предстательную железу. Для всех пациентов обязательным являются сигмоскопия и бариевая клизма. Наличие серьезных заболеваний, таких как, например, цирроз печени являются основными противопоказанием к операции, пока не выяснятся все симптомы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. До операции не дают никаких слабительных. За ночь до операции или рано утром делают очистительную клизму. Предпочтительнее делать ее за несколько часов до операции.
АНЕСТЕЗИЯ. Спиномозговая, сакральная или местная анестезия. Если применяется ингаляционный наркоз, следует помнить, что расширение ануса стимулирует дыхательный центр. Спиномозговая анестезия должна применяться с осторожностью, т.к. анальный сфинктер может расслабиться до такой степени, что его нельзя будет точно определить при пальпации.
ПОЛОЖЕНИЕ. Зависит от типа анестезии. При спиномозговой анестезии — положение лежа на спине с приведенными к животу ногами. При общей анестезии используется положение больного как при задней литотомии, с ягодицами, располагающимися на краю стола; нога соединены скобой.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дилятация ануса перед иссечением узла нежелательна, т.к. это нарушает анатомию, в результате чего невозможно иссечь все узлы за 1 операцию без риска стеноза. Можно лишь слегка расширить анус, если удаляют не более трех узлов одномо-ментно.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Делается аноскопия, устанавливается сопутствующая патология, чтобы такие патологические процессы, как гипертрофированные сосочки или глубокие крипты, были ликвидированы.
Для лучшего обследования анус слегка расширяют на 2 пальца. В канал вводят подходящий по размерам расширитель, осмотр продолжается. В прямую кишку вводится марлевый тампон, расширитель удаляется (Рис. 3). Хирург слегка подтягивая тампон продвигает его по каналу. По мере удаления тампона определяются выпавшие узлы, на них накладывают специальные зажимы (Рис. 4). Зажимы накладываются на все выпавшие узлы и остаются как ориентиры во время операции. Напротив узла на край ануса накладываются прямые гемостатические зажимы. Подтягивают геморроидальный узел, одновременно вытягивая зажим на анусе и зажим на геморроидальном узле (Рис. 5). Делается треугольный разрез от анального края до гребешковой линии (Рис. 6). Подтягивая 2 зажима, используя тупое отделение и рассечение скальпелем, возможно отделить треугольный лоскут кожи и геморроидальную ткань от наружного края наружного сфинктера. Обнаруживается большое количество фиброзных пучков идущих в геморроидальных массах. Они (пучки) идут вниз вдоль продольной мышцы и могут быть рассечены без труда (Рис. 7). Рассечение проводится до внешнего края наружного сфинктера. Разрез кожи ануса проходит по направлению и в стороне от гребешковой линии. Там остается слизистая и глубокие вены, доходящие до геморроидальных масс. Ткань берется на прямой зажим, на вершину геморроидальных масс накладывается прокалывающий шов (Рис. 8). Геморроидальную ткань удаляют скальпелем, на слизистую накладывают непрерывный шов. Зажим удаляют, непрерывный шов слизистой захватывает края гребешковой линии. По мере продолжения шва кнаружи захватываются небольшие участки наружного сфинктера (Рис. 10). Глубокая порция кожи сшивается подкожными швами (Рис. 11), сама кожная рана остается открытой для лучшего дренирования и предотвращения послеоперационного отека (Рис. 12).
Каждый узел удаляется отдельно. Слизистую стараются сохранить по возможности, чтобы предотвратить стеноз. Тем не менее, достаточно большие участки кожи могут быть спокойно удалены в треугольном разрезе.
При обширном геморрое необходимо иссекать половину слизистой всего канала. Треугольный разрез идет от анального края и достигает гребешковой линии спереди и сзади. Слизистая рассекается горизонтально, захватывая небольшие участки ткани (в целях гемостаза) (Рис. 13). Этот лоскут слизистой подшивается в наружный сфинктер горизонтально, чтобы предотвратить стеноз (Рис. 14). Иссекают раневые края кожи.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. На анус накладывают стерильную защитную повязку. Местно можно использовать вазелин. В первые 2—3 дня диета должна быть ограничена, но с третьего дня диета обычная. Как только проходит послеоперационная тошнота, больному ежевечерне дают минеральное масло (30 мл). Рекомендуется стимуляция перистальтики кишечника с третьего дня. Для смягчения дискомфорта — местное применение тепла. Больному рекомендуются теплые сидячие ванны. Ежедневно — ректальное обследование. Перед обследованием — мази с анестетиком. Еженедельные процедуры по дилятации ануса продолжаются до полного выздоровления.
С. Лечение тромбоза геморроидальных узлов
Тромбированные геморроидальные узлы лечатся амбулаторно. Очищают анус, как анестезия используется 2—3 мл прокаина гидрохлорида на поверхность тромбированного узла и прямо под ним. Над областью тромбоза делается овальный разрез, сгусток удаляется или простым нажатием пальца или при помощи кюретки (Рис. 15, 16). После такого разреза не остается рубцовьк тканей. Удаление сгустка не вызывает кровотечения, на рану не обязательно накладывать шов. Редко бывает необходимость наложения кетгутового шва. Пациент в этот же день возвращается домой.
ГЛАВА 196. ИНЪЕКЦИЯ И ИССЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
ГЛАВА 197. ДРЕНИРОВАНИЕ СЕДАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО АБСЦЕССА — ИССЕЧЕНИЕ СВИЩА АНУСА
А. Дренирование седалищнопрямокишечного абсцесса.
ПОКАЗАНИЯ. Дренирование должно быть незамедлительным. Аккуратная пальпация часто выявляет симптом флюктуации, не видимой в тканях промежности. При явной флюктуации нельзя откладывать операцию, т.к. околоректальный абсцесс может прорваться через мышцу, поднимающую задний проход, в забрюшинное пространство.
ПРБДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Не требуется специальной предоперационной подготовки. Иногда — антибиотикотерапия.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с энедотрахеальньцл наркозом; местная анестезия; спиномозговая или сакральная анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Как при литотомии (камнесечении) для наилучшего дренирования.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Наиболее частые места локализации седалищнопрямокишечного абсцесса показаны на рис. 1. Абсцессы могут располагаться внебрюшинно над мышцей, поднимающей задний проход. После обезболивания проводят ректоскопию или сигмоскопия для определения сопутствующей патологии. Разрез делается в точке максимального размягчения (рис. 1) и располагается параллельно или радиально по отношению к анусу. Если абсцесс находится над мышцей, поднимающей задний проход разрез проходит радиально, чтобы не пересечь нервы или сосуды.
ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза и дренирования полость абсцесса обследуют указательным пальцем, что является дополнительным фактором дренирования и позволяет вьювить инородные тела в седалищноп-рямокишечном пространстве. Обычно исхиоректальный абсцесс не связан с прямой кишкой. Если абсцесс небольшой и соединяется с прямой кишкой, необходимо иссечь этот ход. Наружный разрез должен быть достаточно большим, т.к. тяжело осуществить полное дренирование через небольшой разрез, что может привести к развитию хронического абсцесса.
ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса помещают вазелиновый тампон.
Послеоперационный период: влажные компрессы и сидячие ванночки снижают воспаление и ускоряют выздоровление. Послеоперационные смены повязок также важны для выздоровления как и сама операция. Обычно в результате седалищнопрямокишечного абсцесса образуется свищ заднего прохода, но при достаточном послеоперационном уходе I/ 2 случаев заканчивается выздоровлением.
и. Иссечение свища заднего прохода.
ПОКАЗАНИЯ. Большинство свищей является результатом восходящей инфекции, распространяющейся в перинеальную мускулатуру с прорывом или в седалищнопрямокишечную ямку или в поверхностные око-лопрямокишечные ткани. Всегда показано оперативное закрытие свища, если позволяет состояние пациента.
Анатомические особенности: лечение свища ануса предполагает знание анатомии, особенно анатомии мышц сфинктера и их соотношение с криптами ануса. Рисунки 2, 3, 4 и 5 пояснят некоторые важные моменты. Как показано на рис. 2 наружный сфинктер состоит из трех частей:
подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожный слой располагается прямо под кожей и под нижним краем внутреннего сфинктера (рис. 2 (1)). Поверхностная и глубокая части находятся вокруг более глубокой части внутреннего сфинктера и продолжаются вверх до соединения с мышцей, поднимающей задний проход (рис. 2 (2 и 3)). Мышца, поднимающая задний проход окружает канал ануса латерально и сзади, но отсутствует спереди (рис. 2 (5)). Продольная мышца ануса является продолжением вниз продольной мышцы толстой кишки (рис. 2 (6)). Внутренний сфинктер представляет собой луковицеобразное утолщение кругового мышечного слоя толстой кишки. Поверхностный наружный сфинктер пальпируется как тяж, окружающий заднепроходной канал прямо под кожей (рис. 2 (2)). прямо над ним прощупывается небольшое углубление, межсфинктерная линия, а небольшая припухлость над этой линией — нижний край внутреннего сфинктера (рис. 2 (4)). Если введенный в канал палец достигнет аноректального кольца спереди, он соприкоснется с глубокой частью наружного сфинктера. Если палец повернуть назад, до соприкосновения со средней линией канала латерально, явно прощупывается утолщение мышцы, поднимающей задний проход (рис. 2 (5)), соприкасающейся с каналом; сзади стенка канала толще, чем спереди.
Передний свищ, захватывающий только подкожную и поверхностную части наружного сфинктера, может быть иссечен за одну операцию (рис. ЗА, В, С, Д). Передний свищ, поражающий весь наружный сфинктер (рис. ЗУ) нельзя иссечь за одну операцию, т.к. можно вызвать полную несостоятельность. В дальнейшем, если не поражена мышца, поднимающая задний проход, свищ во всю толщу наружного сфинктера может быть полностью иссечен с гораздо меньшим риском несостоятельности.
Большинство свищей поднимаются по анальным железам до основания крипт Морганьи; таким образом, абсцесс обычно располагается (за пределами) вне наружного сфинктера (рис. 4). Он проникает сквозь мышцу, стремясь захватить фибромышечную перегородку продольной мышцы. Свищи реже образуются в результате перфорации анального канала, связанной с инородными телами или абсцессами; при туберкулезе или язвенном колите. Внутреннее отверстие может быть над гре-бешковой линией и может пересекать весь сфинктер или частично мышцу, поднимающую задний проход (рис. 3F).
Во избежание возможности калового недержания операцию выполняют в 2 этапа.
Обычный свищ ануса (рис. 5а) образует прямой ход в анусе. Сложные свищи (рис. 5в и с) образует разветвленные ходы часто в виде подковы, имеют несколько отверстий. Наиболее сложные свищевые ходы открываются в заднюю половину ануса. Если свищ имеет несколько пазух, основной выход обычно задний, даже если хотя бы один из них располагается спереди от линии (рис. 5х-х); единичное отверстие свища кпереди от линии х-х обычно распространяется прямо в переднюю половину ануса (рис. 5а) (правило Yoodsall).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При наличии целлюлита локальные абсцессы дренируются. При отсутствии местного воспаления за ночь до операции ставят очистительную клизму. Слабительные не применяются.
АНЕСТЕЗИЯ. При сложном свище процедура выбора — ингаляционный наркоз. Спиномозговая анестезия применяется при простых свищах и более сложных свищах, тем не менее при такой анестезии иногда невозможна полная мышечная релаксация для пальпации и распознавания разделения мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.
ПОЛОЖЕНИЕ — см. гл. 196../. Лечение простого свища
ХОД ОПЕРАЦИИ. Анальный канал необходимо расширить достаточно для введения ретрактора, чтобы была видна гребешковая линия; исследуются анальные крипты, вьмвляют и обследуют внутренние отверстия.
Аккуратное введение зонда в крипты может выявить необычно глубокую крипту, которая может быть источником свища (рис. 6). Если обнаружена нормальная гребешковая линия с отсутствием крипт, это скорее всего местный переанальный абсцесс, несвязанный прямо с анальным каналом.
Некоторые хирурги предпочитают вводить в наружное отверстие контрастное вещество для определения свищевого хода.
После того, как определен наружный вход свища (простого) в него вводят зонд и осторожно проводят по свищевому тракту до наружного отверстия (рис. 7). Разрез делается по ходу зонда и свищевой ход открыт. Иссекают края свищевого хода блюдцеобразным разрезом. Наибольшее число фистул образуется в анальных железах, особенно тщательно иссекают ткань вокруг внутреннего отверстия (рис. 9). Свищевой ход должен быть открыт, как показано на рисунке 10. При простом свищевом ходе его можно иссечь ножницами по ходу зонда (рис. 11).
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2639 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|