АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Инвагинация 1 страница

ПОКАЗАНИЯ. Инвагинация чаще всего имеет место у детей возраста от нескольких месяцев до двух лет. Требуется время на устранение обез­воживания или истощения с помощью введения парентеральных жид­костей. Чтобы выкачать желудок и свести к минимуму опасность аспи­рации рвотных масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагина-ция длится довольно долго, и есть данные о кровотечении, например стул ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наготове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ребенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сделать гидростатическую де-зинвагинацию с помощью бариевой клизмы, используя давление не бо­лее трех футов. На это может потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на животе не производят, а облучение флюороскопией по возможности ограничивают до минимума. Если Инвагинация будет умень­шаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не даст результата, то немедленно делают операцию.

АНЕСТЕЗИЯ. Для детей не старше 6 месяцев в качестве преданесте-эионного средства достаточно использовать сульфат атропина в дози­ровке 0,0001 Гм. Для детей постарше следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих дозировках. Самым безопасным анестезиру­ющим приемом для детей в сознании является эндотрахеальная интуба­ция и затем общая анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину. Ноги и руки прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или повязками.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В большинстве случаев достаточное обна­жение обеспечивается поперечньм разрезом в правом нижнем квадран­те. Боковую треть передней прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разделить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направлению их волокон. Если требуется большее обнажение, можно продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разрезать полностью или частично правую прямую мышцу.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Основная часть дезинвагинации проделывается внут­ри брюшины с помощью выдаивания массы назад вдоль нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и восходящей ободоч­ной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места, остаток можно вывести из брюшной полости. Массу проталкивают назад вдоль нисхо­дящей ободочной кишки, выжимая кишку, дистальную к инвагинации. (Рис. 7). Если применяется вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, чтобы не разорвать кишку. Бесцветная и отечная кишка поначалу может показаться нежизнеспособной, но применение теплого физраствора может улучшить ее цвет и внешний вид. Если нет некроза кишки, то лучше настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибегать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется ме­нее, чем в 5% случаев. Этиологический фактор, такой как вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встречается лишь в 3—4 % случаев инвагинации у детей. Нет необходимости прикреплять оконча­ние подвздошной кишки или брыжейку. Рецидивы встречаются не час­то, и такие превентивные меры лишь затягивают операцию. Инвагина­ция у взрослых случается редко. Она может произойти на любом уровне тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (особенно врожден­ные), спайки, дивертикул Мекеля и т. д. Резекция показана, если обна­ружится мертвая кишка.

ЗАКРЫТИЕ. Брюшину закрывают непрерывным швом из хромирован­ного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают узловыми швами из шелка 00000.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудочную аспирацию про­должают, пока не проявится перистальтика или не пройдет стул. Если Инвагинация не имеет осложнений, то в антибиотиках и коллоидном замещении нет необходимости, хотя это весьма действенные вспомога­тельные средства в случаях, требующих резекции. Около 5 мл/кг колло­ида, с использованием крови, плазмы или 5-% раствора альбумина обес­печивает неоценимую ежедневную поддержку тяжелобольному ребенку, перенесшему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрослых говорит о том, что не бьыа сделана необходимая хирургическая коррек­ция, которую вероятно еще можно сделать, например удаление полипа или спайки.

I ГЛАВА 41. ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ

ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

ПОКАЗАНИЯ. Удаление дивертикула Меккеля выполняют, когда об­наруживается, что дивертикул послужил причиной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение является попутной операцией во время лапаротомии по другим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают никаких симптомов, но больной дивертикул может имитировать многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них может потре­бовать диагностической лапаротомии.

Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертикуле может вы­звать образование язвы с сильным кишечным кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспалением или прободением с перитони­том, в частности у детей. Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых, кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и стать исходной точкой инва-гинации. Доброкачественные дивертикулы следует удалять в качестве попутных операций, если на это нет противопоказаний в связи с потен­циальными осложнениями заболевания в другом месте брюшной полос­ти. Эти врожденные аномалии являются остатками зародышевого пу-почно-брыжеечного протока, идущего от средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3% пациентов, в основном мужчин, и расположены они обычно на 20—35 см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тщательном изучении брюшной полости следует обращать внима­ние на окончание подвздошной кишки на предмет дивертикула Мекке­ля.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационную подго товку в основном направляют на восстановление крови, жидкостей и электролитов. При наличии непроходимости или перитонита, которые могут потребовать дополнительную кровь, плазму и антибиотики, реко­мендуется носо-желуд очное отсасывание.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая ингаляционная анестезия, одна­ко при особых обстоятельствах может быть показана спинно-мозговая или местная анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабатывают антисепти­ческим составом, затем закрывают полотенцами или клеющимся плас­тиковым покрытием. В завершение пациента накрывают большой лапа-ротомической стерильной простыней.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый нижний парамеди-анный или срединный разрез из-за его максимальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обнажающий его разрез.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Сегмент окончания подвздошной кишки, причаст­ной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для стабилизации с по­мощью щипцов Бабкока. Дивертикул Меккеля может находиться в 20—35 см сзади от уровня илеоцекального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее нужно освободить, разделить между кровоостанавлива­ющими зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса. (Рис.1). Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно иссечь с по­мощью косого или перекрестного пережимания основания, клинообраз­ным иссечением основания или сегментной резекцией пораженной под­вздошной кишки с анастомозом «конец в конец». (Рис.2). Основание дважды пережимают нераздавливающими зажимами Поттса в попереч­ном или диагональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими концами разреза (Рис.3) Когда эти швы, А и В, будут завязаны, они будут служить для стабили­зации стенки кишки во время последующего закрытия. С обоих концов разреза накладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (Рис.4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают излишек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд узловых горизонтальных мат­рацных швов из шелка 0000 (Рис. 5 и 6). Затем хирург проверяет про­ходимость просвета между своим большим и указательным пальцами (Рис.7).

ЗАКРЫТИЕ. Выполняют обычное лапаротомическое закрытие.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход анало­гичен уходу при аппендэктомии или анастомозе тонкой кишки. Внутри-венно поддерживают баланс жидкости и электролита, пока к кишечнику не вернется способность сокращаться. Затем снимают носо-желудочную трубку и начинают прогрессивное кормление. Всякое остаточное воспа­ление, перитонит или дренированный абсцесс лечат соответствующими общими антибиотиками плюс восполнение крови и плазмы. К большим послеоперационным осложнениям относится обструкция, перитонит и инфекция раны, эти осложнения могут потребовать соответствующего хирургического лечения.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав