В. Инвагинация 3 страница
ЗАКРЫТИЕ: завершение торакотомии подразумевает стабилизацию грудной клетки по всей длине разреза. Накладываются круговые швы хромированного кетгута № 1 (А); затем швы завязываются, а ребра в это время удерживаются инструментом для сближения ребер (рис. 11 А). Если во время расширения какое-нибудь ребро было рассечено или сломано, шов (В) должен захватывать оба ребра и иммобилизовать все костные фрагменты (рис. 11А). Для этих целей предпочтителен хромированный кетгут, т.к. после операции такие швы причиняют меньше боли, чем шелковые швы. Для дальнейшей стабилизации концы рассеченных ребер фиксируются штифтом; отсекают двухсантиметровый фрагмент от верхнего края рассеченного ребра; после введения зажима в концы рассеченного ребра вводится штифт и плотно вклинивается на место (рис. 11В). Дальнейший гемостаз и стабилизация ребра достигаются наложением шва (С) через крестцовопозвоночную мышцу, прикрепляя ее к шейке пересеченного ребра и к вышележащему ребру (рис. 11А). Грудные мышцы сшиваются непрерывным 0 швом хромированного кетгута или прерывистыми 00 шелковыми швами (рис. 12). Необходимо осторожно соединять каждый из слоев отдельно, т.е. ромбовидную и переднюю лестничную мышцы над трапецевидной и широчайшей мышцами. Подкожные шелковые 000 швы предотвратят расхождение швов, коща через 7-8 дней удалят швы на коже. У всех пациентов с торакотомией необходимо послеоперационное дренирование плевральной полости. Катетеры, применяемые при этом, должны быть соответствующего размера. Обычно ставят 2 дренажа — один сзади, другой — спереди. Заднебоковой дренаж (катетер) выводится через небольшое кожное отверстие как можно ниже (рис. 12). Линия между большим вертелом приподнятого бедра и плечом обозначает среднепод-мышечную линию. Перед введением дренажа на кожу накладывают маленький шелковый шов, который впоследствии завязывается и за
крывает отверстие после дренажа. Перед тем как хирург установит плевральную дренажную трубку, хирург захватывает отрезанные края широчайшей мышцы и передней лестничной мышцы, а ассистент оттягивает их кверху. С помощью зажима Kelly хирург формирует туннель в грудной стенке. Катетер выполняет 2 функции:
1) удалить воздух, выходящий из многочисленных бронхиальных фистул, неизменно образующихся после резекции легкого;
2) удалить кровь, скопившуюся после торакотомии. Если имеется обширное скопление воздуха, ставится еще одна дренажная трубка во 2-ом-З-ем межреберье спереди по среднеключичной линии (рис. 13). Достаточно меньшего резинового катетера в данном случае, он удаляется в последнюю очередь.
Дренажные трубки дают возможность легкому расправиться, предотвращают послеоперационные ателектазы и скопление жидкости с ее инфицированном (плевриты). Дренажные трубки прикреплены к бутыли с водой, т.е. осуществляется подводное дренирование. Оно действует пока отмечается кровь в плевральной жидкости или скопление воздуха (рис. 14).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обезболивающие сводятся к минимуму; если у больного мучительные послеоперационные боли можно обезболить межреберный нерв над и под разрезом. Это достигается дли-тельнодействующими местньми анестетиками до ушивания грудной клетки. Когда нервы выделены, хирург может обезболить их через при-стеночную плевру у места их выхода.
Больному рекомендуется сильно откашляться. Рекомендуются отхаркивающие в виде иодидов и пара, распыляемого с помощью ультразвука. Пациенту помогает кашлять медсестра, которая поддерживает оперированную сторону грудной клетки. Пациенту рекомендуется часто менять положение тела. Больной выписывается под амбулаторное наблюдение, назначаются активные упражнения.
Антибиотики применяются во всех случаях нагноений и при резекции пищевода. У большинства больных, перенесших торакотомию применяют кислородные ингаляции с или без бронходилятаторов. Дренажные трубки удаляют, когда они уже не являются необходимыми, что подтверждается нормальными аускультативными данными на оперированной стороне рентгенологическими снимками, показывающими расправленное легкое, отсутствие воздуха и жидкости. Обычно это бывает на 2-ой-З-ий послеоперационные дни. Постоянное скопление воздуха обозначает неправильное положение дренажной трубки, скопление вокруг входа дренажа или большие бронхиальные воздушные скопления.
У пациентов с эмфиземой и резекцией части легкого послеоперационная аспирация длится около 10 дней.
Во избежание ригидности грудной клетки, повязки должны быть минимальными, т.е. достаточно 4 слоев марли на линию разреза, закрепленных пластырем.
ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКТОМИИ
отрезанный край |Q межреберной мышцы
| разделенный нервно-сосудистый пучок
шейка ребра
| ранорасширитель с кремальерой
|
ЗАВЕРШЕНИЕ ТОРАКОТОМИИ. (ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ)
инструмент для сближения ребер
| шов через мышцу вокруг ребра
| шов через обрезанный край ребра
| крестцовопозвоночная мышца
| зашивание широчайшей мышцы передняя лестничная мышца
заключительные швы
|
зашивание
передняя (воздушна трубка
|
ГЛАВА 175. МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 854 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|