Передний абсцесс

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности желательно дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути без резекции ре­бер. Иногда может быть желательно подойти к абсцессу через ложе 12-го ребра (Рис.9, разрез А). Все двенадцатое ребро иссекается, как при торакостомии (Глава 172). Выпрямляющая мышца (erector spinae) отво­дится к средней линии и делается поперечный разрез под прямь1ми уг­лами к позвонкам через периостальное ложе иссеченного ребра, против поперечного отростка первого поясничного позвонка. (Рис.9.разрез В).

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного пальца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет брюшину от нижней поверхности диафрашы, обеспечивая таким образом дренаж без загряз­нения перитонеальных полостей. (Рис.10). Когда получен гной, в пол­ость абсцесса можно войти и тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дренажные трубки или катетеры с грибовидной голов­кой. Обычно берут несколько культур и определяют чувствительность вызвавшего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, та­кие как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предот­вратить распространение этого организма на других.

Открывается полость, смежная с пункционной иглой, которая служит проводником в полость абсцесса. (Рис.11)

ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса вводятся дренажные трубки в коли­честве, соответствующем размерам абсцесса. Дополнительного зпкры-тия не делается

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса ежедневно тща­тельно орошают нормальнвм физиологическим раствором, и время от времени измеряют емкость полости. Внешнее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации полости. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит от чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя. Больному дают диету с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. Может быть показано многократное переливание крови.

ГЛАВА 11. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Гастроеюностомия показана для некоторых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной непрохо­димостью привратника и низкой кислотностью. Она показана также, когда технические трудности не позволяют осуществить резекцию или делают ее опасной, если пациент настолько сложен, что следует выпол­нять лишь самую безопасную из возможных хирургических операций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. Иногда есть показание на освобождение от непроходимости пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опухолей желудка, двенадцатиперст­ной кишки или головки поджелудочной железы. Следует определить уровни гастрина.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В предоперационную под­готовку необходимо вносить изменения в зависимости от длительности и степени непроходимости привратника, степени вторичной анемии и снижению белка. Восстановление объема крови особенно важно для пациентов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо от­корректировать низкие значения хлорида натрия и калия и вернуть к норме двуокись углерода, и азот мочевины крови. Перед операцией сле­дует откорректировать насколько это возможно вторичную анемию и дефицит белка и витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и помогает хорошему опорожнению желудка после операции. В течение нескольких дней до операции большой атонический желудок опорожня­ется с помощью непрерывного желудочного отсасывания. Желудок опо­рожняется промыванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспечить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напряжение желудка. Промывание повторяется за один — два часа до операции. Поддерживается постоянный желудочный отсос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для переливания во время операции.

АНЕСТЕЗИЯ. Обычно бывает удовлетворительной общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во избежание более глубокой анестезии можно применять мышечные релаксанты. Спинномозговая или длительная спинномозговая анестезия обеспечивает полную мышечную релаксацию и сокращенньш кишечник. Для сложных пациентов иногда рекомендуется местная инфильтрация.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине, ноги не менее чем на фут ниже головы. Пациентам с необычно высоким желудком может помочь более вертикальное положение. Оптимальное положение можно получить после того, как будет открыта брюшная полость точно определено место расположения желудка.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная клетка и брюш­ная полость готовятся как обычно.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делается срединный эпигас-тральный разрез. Разрез продлевается вверх к мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При открытой брюшной полости можно использовать ранорасширитель с кремальерой, но поскольку большин­ство из участвующих в этой операции структур подвижны, для надлежа­щего обнажения обычно нет необходимости использовать сколь-нибудь значительное вытяжение.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и двенадцати­перстную кишку, чтобы определить тип и степень имеющегося патологи­ческого изменения. Для гастроеюностомии используют короткую петлю тощей кишки, с проксимальной долей, прикрепленной к малой кривиз­не. Устье делают на задней стенке желудка и продлевают от малой к большой кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в наиболее зависимой части желудка (Рис. 1,А)

Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствующий дренаж парализованной полости и свести к минимуму побочные послеоперационные эффекты, показано

небольшое устье, параллельное большой кривизне и расположенное близко к пилорусу (Рис.1,В). Тощую кишку следует на протяжении нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка по обеим сторо­нам устья. Это позволяет круговьш неразрезанным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать опорожнение желудка. Как правило, требуется особое усилие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах 3-5 см от привратника. Из-за того, что фиксация привратни­ка связана с образованием язвы двенадцатиперстной кишки, то слишком непрактично пытаться вывести место анастомоза за брюшную стенку, как показано на прилагаемых диаграммах.

Место расположения устья сначала намечается на передней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур желудка, и можно бьию с большей точностью определить наиболее зависимую часть большой кривизны. (Рис.2) Щипцы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают нижнюю сторо­ну брыжейки ободочной кишки (Рис. 3) Ассистент крепко держит по­перечную ободочную кишку в то время, как хирург инвагинирует щип­цы Бабкока на переднюю стенку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке ободочной кишки том месте, через которое будут вытягивать желудок (Рис.3) Брыжейку ободочной кишки осторожно разрезают сле­ва от сосудов средней толстой кишки и около связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать всех крупньхх сосудов в этой серии дуг. По краям разрезанной брыжейки ободочной кишки делают от четы­рех до шести направляющих швов (швы a,b,c,d,e,f), которые будут ис­пользоваться после анастомоза желудка на соответствующем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захватывают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кривизны и против точек встречного натяжения от аналогичным образом расположенных щипцов на пере­дней стенке желудка, (Рис 4). Часть стенки желудка вытягивается через отверстие. Во многих случаях воспалительная реакция, связанная с яз­вой двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю поверхность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мобилизации желудка может потребоваться острое и тупое разделение, чтобы обеспечить раз­мещение устья достаточно близко от привратника. Некоторые хирурга предпочитают в этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к желудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу на пра­вой стороне пациента в то время, как щипцы на малой кривизне пово­рачивают в положение, противоположное первому ассистенту.

Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока, пока накладывается энтеростоми-ческий зажим. Срединньш разрез той части тощей кишки, которая во­йдет в энтеростомический зажим, может потребовать фиксации с по­мощью хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ровно. (Рис. 5) Зажим следует ставить около брыжеечной границы, ручка зажи­ма должна быть направлена на правую сторону пациента, и проксималь-ная петля тощей кишки должна находиться в пальцевом конце зажима. (Рис.5)

Пружинные зажимы лучше использовать без резиновых покрытий, потому что покрытия делают их громоздкими и такими скользкими, что может понадобиться лишний нажим, особенно на концах зажима. За­жим из тонкой упругой стали хорошо держится без большого нажима, не причиняя вредных последствий.

При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтеростомическим зажимом, ручка которого направлена к голове пациента, так чтобы в него входила вы­бранная наклонная часть задней стенки желудка (Рис.б). Теперь эти два энтеростомических зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец отверстия тощей кишки находился у большой кривизны желудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е. проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желудка (Рис.б). Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на Рис.б, и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.

ГЛАВА 11. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Энтеростомические зажимы, нало­женные на желудок и тощую кишку, держат в сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых лент (Рис.7, х и у) Толстую кишку и сальник возвращают внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть возможность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной полости, которую следует полностью закрыть марлей. Расширение кра­ев раны брюшной полости прекращают на время выполнения анастомо­за. Такая мобилизация обычно невозможна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе устье окажется слишком сильно сдвинутьш влево, и будут возни­кать рецидивирующие язвы из-за гормональной стимуляции от растяну­той полости, вызывающей повышенную секрецию желудка.

Теперь приступают к наложению задних серозальньк швов, начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу (Рис.7) Хирург с помощью указательного и среднего пальцев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в серозной оболочке, параллельных энтеростомическо-му зажиму. (Рис.8). Попеременно делают стежки в тощую кишку и же­лудок, включая в них подслизистую основу, но не входя в просвет киш­ки. Каждый шов накладывают близко к предыдущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязывать их после того, как все они наложе­ны.

Когда закончен задний серозальный слой, по обе стороны поля кладут свежие влажные полотенца; на этих полотенцах остаются только те инструменты, которые будут использоваться для открытия желудка и тощей кишки, очистки просвета и для закрытия кишки мукозальными швами.

Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в нескольких миллиметрах от серозального шва, но не в середине видимого содержимого зажимов (Рис.9) Если этот разрез находится слишком далеко от серозального слоя, то может в результате возникнуть слишком большая манжета из вывернутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть вниматель-ньол и разрезать стенку кишечника перпендикулярно ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция разрезать кишку наклонно, ос­тавляя из-за этого неровньш и неправильный слой слизистой для следу­ющего ряда швов. (Рис.10) Затем лигируют более крупные сосуды в стенке желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержимое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной физиологичес­ким раствором, и разрезание слизистой завершается прямыми ножница­ми. Разрез в тощей кишке делают немного короче, чем тот, что сделан в желудке (Рис.11). Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают накладывать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в средней части задних слизистых слоев (Рис. 12) Пока хирург шьет в направлении от себя, он использует простой шов «через край» или за­мочный шов, который стягивает вместе слизистые слои. (Рис.13). Пос­кольку этот шов используется также для контролирования кровоснаб­жения, его следует держать под натяжением, достаточньш для точного сближения и предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это очень важ­ный этап. Величину натяжения регулирует хирург, который должен дер­жать шов в левой руке и при этом действовать правой. Первый ассис­тент обнажает точку, которая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровото­чащие места, которые не контролируются непрерывным швом. Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Коннелла, позволяю­щий выворачивать структуры по мере их сшивания. (Рис.14) К примеру на Рис.1 игла только что вошла на сторону желудка. Она выходит на стороне желудка в 2—3 мм от той точки, где вошла. Затем она перехо­дит на другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки,как на Рис.1б,и опять выходит наружу через стенку тощей кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка. (Рис.17) После закрытия этого угла, другой конец (В) непрерывного шва используется для того, чтобы аналогичным образом закрыть противоположный угол. (Рис.18) Непре­рывные швы А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности. Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю стенку

желудка и тощей кишки (Рис.19) Два конца связывают вместе послед­ним узлом на внутренней стороне. Затем можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения. Если кровь слегка продолжает со­читься, то можно наложить дополнительные узловые швы в добавление к переднему слизистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать анастомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку кровоте­чения перед сближением слизистой оболочки. Другие предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тонкого шелка 0000 вместо непре­рывного шва. Узловые швы на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачивание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструменты, использованные для предыдущего этапа операции, убирают; перчатки меняют или тщательно моют руки перчатках антисептическим раство­ром, и выполняют сближение внутреннего серозального слоя узловьми швами из тонкого шелка(Рис.20). Эти швы накладывают очень близко друг к другу. По углам анастомоза для крепости накладывают дополни­тельные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной полосы швов (Рис.21). Проходи­мость и размер отверстия следует определять пальпацией. Для надежно­го анастомоза желательно иметь отверстие размером приблизительно с кончик большого пальца или двух средних пальцев Когда выполняется ваготомия, то показана стома примерно в половину того размера, что на иллюстрации. Просвет не должен быть больше в диаметре, чем большой палец взрослого человека, чтобы сократить частоту и серьезность пос­леоперационных жалоб. Желудок прикрепляют к брыжейке ободочной кишки швами Ь,с и d, прилегающими к анастомозу, чтобы закрыть от­верстие и тем самым предотвратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвращает также любое перекручивание тощей кишки около анастомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется вьпие брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстенсивной злокачественности бы­вает невозможно мобилизовать заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволяющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При таких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеростомию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспечить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный дренаж неоперабельной злока­чественной опухоли желудка. Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после передней гастроеюностомии, толстый сальник сле­дует разделить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко про­вести наверх через поперечную ободочную кишку. Некоторые предпо­читают очищать большую кривизну около пилоруса на 5—8 см и накла­дывать гастроеюнальную стому в этой области. Антеколитную эфферен­тную петлю тощей кишки следует прикрепить к передней стенке желуд­ка примерно в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опорожнять кишечник (Рис.22). Гастростомию типа Стамма следует рассматривать для обеспечения удобства пациента и эффективного и доступного мето­да декомпрессии желудка, пока опорожнение желудка не будет удовлет­ворительным.

ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычном способом. Ее не дренируют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение нескольких дней под­держивается постоянное отсасывание желудка, пока не будет очевидно, что желудо опорожняется удовлетворительно. Использование жидкос­тей, витаминов, крови, плазмы и парентерального питания зависит от ежедневной клинической и лабораторной оценки. Пациенту можно раз­решить вставать с постели в первый день после операции. Воду малень­кими глотками дают в течение 24-часов, и после этого постепенно уве­личивается прием воды и пищи. Шесть небольших кормлений в день постепенно заменяются допустимой высококалорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-часовой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта операция выполнялась в связи с язвой двенадцати­перстной кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно выни­мать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в опорожне­нии желудка.

ГЛАВА 12. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ

ГЛАВА 13. ПИЛОРОПЛАСтаКА — ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Эти операции можно использовать при нарушении иннервации блуждающих нервов желудка из-за ваготомии ствола, селек­тивной ваготомии или разделения блуждающих нервов в связи с резек­цией пищевода и проксимального отдела желудка и восстановлением целостности пищевода и желудка. Пилоропластика обеспечивает дрени­рование полости желудка после ваготомии и поэтому отчасти устраняет антральную фазу желудочной секреции. Она не изменяет целостности желудочно-кишечного тракта и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которы иногда наблюдаются после гастроеюносто-мии. Пилоропластика несет низкий уровень хирургической заболевае­мости и летальности, так как она технически проста. Обычно исполь­зуются два типа пилоропластики: Пилоропластика Хайнеке-Микулича (Рис.А) и Пилоропластика Финнея (Рис.В). Пилоропластики следует избегать при наличии явной воспалительной реакции или тяжелого руб­цевания и деформации на двенадцатиперстной стороне желудочного выхода. При таких обстоятельствах следует рассматривать операцию Джабулэя или гастроэнтеростомию, расположенную в пределах 3 см от пилоруса на большой кривизне. Следует определять уровни гастринов.

Пилоропластика Хайнеке-Микулича (Рис. А)

Привратник идентифицируется по пилорической вене в качестве ори­ентира. Затем выполняется прием Кохера (Глава 17), чтобы мобилизо­вать двенадцатиперстную кишку для хорошего обнажения и релаксации напряжения на линии поперечных швов, которая будет сделана позднее. Накладывают тяговые швы из шелка 00 и завязывают у верхних и ни­жних краев пилорического кольца для анатомической ориентации. Нужно постараться, чтобы в эти швы вошла пилорическая вена для того, чтобы частично контролировать последующее кровотечение. Примерно в 2—3 см с каждой стороны пилорического кольца делают продольный разрез через все слои передней стенки (Рис.1). При наличии явной деформации рекомендуется разрезать среднюю часть двенадцатиперстной кишки и затем, с кровоостанавливающим зажимом, направленным вверх через стянутый пилорический канал в качестве направителя, сделать разрез в средней части пилоруса, через среднюю часть передней стенки двенад­цатиперстной кишки и через среднюю точку стенки пилоруса в сторону желудка. Кровотечение можно отчасти контролировать нераздавливаю­щими зажимами через полость и дистальными к анастомозу через две­надцатиперстную кишку, если уплотнение и фиксация, связанные с яз­вой, не слишком заметны. Вытягиванием угловых швов разводят про-дольний разрез в стороны, пока он не примет сначала форму ромба (Рис. 1 и 2), а потом не станет поперечным (Рис. 3). Все кровоточащие точки лигируются шелком 0000, который включает всю толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Активно кровоточащие сосу­ды обычно попадаются в разделенной стенке двенадцатиперстной киш­ки и в области разделенного пилорического сфинктера. Выворачиваю­щие узловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают однослойное закрытие (Рис. 2), чтобы свести к минимуму повреждение пилорическо­го просвета, возникающее из-за инверсии, которая следует за двухслой­ным закрытием. Обьгано второй ряд швов формы V из шелка 00 разме­щают с открытым концом V на стороне желудка (Рис. 3) После того, как закрытие завершено, с помощью большого и указательного пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каждой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный зажим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он должен служить отметкой выхода желудка во время дальнейших исследований барием. Можно выполнить временную гастростомию. (Глава 9).

Пилоропластика Финнея в форме U. (Рис. В)

Привратник идентифицируется по расположенной над ним пилори­ческой вене. Очень важно освободить все мешающие спайки и мобили­зовать пилорический конец желудка, привратник, первую и вторую доли двенадцатиперстной кишки с помощью расширенного приема Кохера

(Глава 17). Вытяжной шов располагают в верхнем краю середины при­вратника, а второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксималь-но к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке двенадцатиперстной кишки (Рис. В) Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают­ся вместе узловым швом из шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к краям большой кривизны желудка и внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное пространст­во для последующего закрытия. Затем делают U-образный шов в желу­док из точки, расположенной как раз над вытяжным швом, через пило-рус и на такое же расстояние вниз по стенке двенадцатиперстной киш­ки, прилегающей к линии шва. Если на передней стенке имеется язва, ее можно иссечь. Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шел­ком 0000. Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно удалить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Заднюю перегородку слизистой оболочки между желудком и двенадцатиперстной кишкой со­единяют узловыми швами из шелка 0000. Эти швы идут от верхней стороны и включают все слои перегородки (Рис. 4). Передний слой слизистой сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000. Как видно на Рис. 5, второй слой швов с использованием матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сводит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Поверх анастомоза можно пришить часть сальника. Можно вы­полнить временную гастростомию (Глава 9) или установить постоянный носо-желудочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет опорожняться удовлетворительно.