АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетания с седативными и нейролептическими средствами.

Основные положения, из которых следует исходить при выборе препаратов:

1. Применяемые средства должны обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия.

2. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода.

3. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз.

4. Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного.

5. Метод должен быть легко управляемым и доступным.

Медикаменты, применяемые в родах, могут быть разделены на три типа:

а) вводимые парентерально для снятия боли и тревоги;

б) применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад;

в) используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии.

Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь в скорости проникновения и количестве. Они включают в себя несколько групп: наркотические анальгетики, седативные средства/транквилизаторы, амнестики и ингаляционные анестетики, местные анестетики.

Наркотические анальгетики - наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов, однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии, не сопровождающейся побочными эффектами для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют скорее для снижения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезный побочный эффект применения наркотических препаратов - угнетение дыхания как матери, так и плода. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. Они могут ослаблять сокращения матки, будучи назначены во время латентной или в начале активной фазы родов. Однако, когда развитие родов стабилизировалось, возможна коррекция нескоординированных маточных сокращений.

В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При правильно подобранной дозировке они имеют сходный аналгетический эффект; выбор обычно базируется на степени потенциалъных побочных эффектов и желаемой длительности действия. В основном внутривенное введение предпочтительнее внутримышечного, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2 и действие начинается значительно быстрее (5-10 мин против 40-50 мин).

Одним из наиболее часто применяемых анальгетиков является промедол. Как и все морфиноподобные анальгетики, он обладает вышеперечисленными недостатками. Описанных побочных явлений не имеет фортрал (пентазоцин). Известно также, что он оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику и дыхание, а гистерографические данные свидетельствуют о его родостимулирующем действии. Этот препарат принято считать ненаркотическим, не способным вызвать наркоманию.

Для обезболивания самопроизвольных родов успешно применяется трамал (50-100 мг в/м), который не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного.

Для более глубокого обезболивания с предоставлением сна применяют ГОМК (гамма-оксимасляная кислота или оксибутират натрия).

Достаточно широкое распространение для обезболивания родов получил метод нейролептаналгезии, который обеспечивает своеобразный психической покой, удовлетворительную анальгезию, сопровождаемую стабилизацией гемодинамических показателей и отсутствием существенного влияния на характер родовой деятельности и отрицательного влиянием на состояние плода. Фентанил вводится в/м в дозе 0,5-1,0 мл 0,005% р-ра. При необходимости повторная доза вводится через 3-4 ч.

Другим распространенным методом обезболивания родов является атаралгезия - сочетание анальгетиков с седативными средствами. Применяется в родах для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Получаемый седативный эффект позволяет снизить дозу наркотиков.

Ингаляционная аналгезия достигается назначением низких концентраций веществ, обладающих анальгетическими свойствами, обеспечивающими обезболивание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. Роженица должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения. Врач или медсестра могут использовать постоянную ингаляцию. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяются закись азота и изофлюран, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). В процессе родов смесь из 50% закиси азота и 50% кислорода может быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии. В родах также может быть рекомендован диапазон концентраций от 30% закиси азота - 70% кислорода для рожениц, получавших анальгетики парентерально, до 40% закиси азота - 60% кислорода - у не получавших другой аналгезии.

Регионарная анестезия. К основным методам регионарной анестезии относятся:

1) эпидуральная аналгезия;

2) блок срамного нерва (пудендальная анестезия);

3) местная инфильтрация промежности.

Стремление к достижению полноценного аналгетического эффекта при обезболивании родов с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного способствовало появлению интереса к применению эпидуральной аналгезии (рис. 2.11.1) для обезболивания родов, так как выраженный аналгетический и спазмолитический эффект эпидуральной аналгезии сочетаются с отсутствием угнетаю-

Рис. 2.11.1. Эпидуральная аналгезия.

щего воздействие метода на функцию органов дыхания, сердца, печени, почек.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с ThX по LI. Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, как препарат с наименьшим побочным эффектом.

Эпидуральная аналгезия благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращает период раскрытия шейки матки и удлиняет период изгнания, что способствует более плавному продвижению головки. В то же время, под действием эпидуральной аналгезии происходит расслабление мышц промежности и уменьшается давление на головку. Установлена положительная роль эпидуральной аналгезии при обезболивании осложненных родов.

Отмечено, что у рожениц, которым обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками, дети рождаются с нейрорефлекторной активностью значительно худшей, чем у матерей, получавших в родах эпидуральную аналгезию.

Рис. 2.11.2. Пудендальная анестезия

Для эпидуральной аналгезии в настоящее время используются различные препараты, как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики, а также диазепам и кетамин. Эпидуральная аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка, но может дать и осложнения, если не проводить тщательный мониторинг.

Для матери самым привлекательным аспектом данного вида аналгезии является то, что роженица остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

Дополнительные манипуляции в процессе и после родов, например эпизиотомия, эпизиоррафия, ручной контроль полости матки, легко осуществимы на фоне эпидуральной аналгезии. Если по ходу родов потребуется кесарево сечение, то оно может быть выполнено в условиях той же эпидуральной аналгезии без проведения дополнительной общей анестезии.

Пудендалъная анестезия (рис. 2.11.2) применяется для обезболивания во втором периоде родов, особенно преждевременных, при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Существуют два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища. В область ветвей пудендального нерва (седалищно-прямокишечного пространства) вводится по 10 мл 0,5-1% р-ра новокаина или 1% лидокаина с каждой стороны.

Местная инфильтрация промежности (рис. 2.11.3) применяется в основном при восстановлении целостности травмированных в родах мягких тканей родовых путей.

Рис. 2.11.3.

Инфильтрационная анестезия промежности.

Любой метод медикаментозной анестезии в родах имеет свои отрицательные стороны. Регионарная анестезия не является исключением.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2804 | Нарушение авторских прав