АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Эпидемиология. Заболевания щитовидной железы являются распространенными и встречаются у 15-40% женщин. При выраженных клинических симптомах женщины обычно еще до беременности обращаются к врачам и знают о наличии у них заболевания щитовидной железы, знакомы с лекарственными средствами, применяемыми при данной патологии, возможно, даже перенесли оперативное вмешательство. В этом случае для решения вопроса о ведении беременности необходимо получить консультацию эндокринолога и его рекомендации. При стертых формах заболевания, а также у женщин, недостаточно уделявших внимание своему здоровью, нарушение функции щитовидной железы впервые выявляется во время беременности.

Этиология и патогенез. Во время нормальной беременности функция щитовидной железы активизируется. Это происходит под действием повышенной секреции тиреотропного гормона (ТТГ), гормональной функции плаценты (плацентарного тиреотропин-рилизинг гормона), хориона (хорионического гонадотропина и хорионического тиреотропного гормона), при участии печени. Значение функции щитовидной железы во время беременности очень велико, ее гормоны отвечают за формирование структур головного мозга (коры, подкорковых ядер и некоторых других образований), улитки слухового анализатора, глаз.

Функция щитовидной железы связана с необходимым количеством йода, считается, что суточная потребность йода во время беременности - от 150 до 200 мкг. Во время беременности увеличивается поглощение йода щитовидной железой и выведение йода с мочой.

Размеры щитовидной железы во время беременности увеличиваются в среднем на 16%. Увеличение размеров и объема щитовидной желе-

зы происходит вследствие более интенсивного кровоснабжения ткани щитовидной железы и возрастания ее массы. Функция щитовидной железы не зависит от ее размеров.

При недостаточной или повышенной функции щитовидной железы, так же, как и при недостаточном или избыточном потреблении йода во время беременности, еще в большей степени проявляются нарушения у женщины и у плода. Возникают пороки развития плода, прекращается развитие беременности (неразвивающаяся беременность), выкидыши, преждевременные роды.

При йоддефицитной патологии может быть (ВОЗ, 2001):

• во внутриутробном периоде:

1) внутриутробная гибель (аборты);

2) мертворождения;

3) врожденные аномалии;

4) неврологический кретинизм;

5) микседематозный кретинизм;

6) психомоторные нарушения;

• у новорожденных: неонатальный гипотиреоз;

• у детей и подростков: нарушение умственного и физического развития;

• у взрослых:

1) зоб (диффузный и узловой) и его осложнения;

2) йодиндуцированный тиреотоксикоз;

• в любом возрасте:

1) гипотиреоз;

2) нарушение когнитивных функций:

3) повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах.

Беременную с патологией щитовидной железы должен наблюдать врач-акушер и консультировать эндокринолог.

В обязанности акушерки входит: контроль за кратностью посещения и выполнением назначений врача как специализированных, так и общих, помощь врачу при оформлении документации. Как и у здоровых беременных, акушерка проводит беседы о гигиене, питании, режиме, профилактике вредных воздействий. Дает разъяснения по поводу обследования, приема лекарств, подготовке к родам.

Если акушерка работает самостоятельно, она должна выявить признаки заболевания щитовидной железы и передать женщину под наблюдение врача.

Диффузный токсический зоб. Для него характерно увеличение щитовидной железы, вследствие гипертрофии и гиперплазии, и повышение ее функции (гипертиреоз).

Частота у беременных варьирует от 0,05 до 4%.

При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железы, однако только специалист может решать, является ли это вариантом нормы или патологии.

Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности. У беременных женщин часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсированным алкалозом. Объем циркулирующей крови и частота сердечных сокращений у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебиения. Аппетит повышается, по сравнению с небеременными, учащаются жалобы на утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть, и, кроме того, появляются более специфические признаки, к которым относятсяся зоб и офтальмопатия.

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют 4 основных симптома: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия).

По рекомендации ВОЗ с 1994 года используется упрощенная классификация размеров щитовидной железы:

• степень 0 - зоба нет;

• степень 1 - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого;

• степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз. Диагностируются перепады артериального давления. Систолическое

давление увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови (до 30 л, в то время как у здоровых женщин 4,5 л), а диастолическое давление уменьшается за счет увеличения микроциркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилитета беременных.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза: резкого появления всех симптомов. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, после родов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дезориентация,

гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм.

Течение заболевания во время беременности бывает различным и зависит от формы тиреотоксикоза.

У большинства женщин, начиная с 28-30 нед беременности развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности.

Для диагностики наиболее информативным методом является определение антител к тиреоглобулину, уровня тиреоидных гормонов в крови радиоиммунологическим методом, УЗИ щитовидной железы.

Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиреорелизинггормоном у беременных не применяется.

Биохимическое исследование крови выявляет гипохолестеринемию. умеренную гипергликемию.

Наиболее частым осложнением является невынашивание беременности.

Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом, развиваются гестозы.

Наиболее тяжелым осложнением является малигнизация (озлокачествление), в этом случае показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре.

Роды у большинства больных диффузным токсическим зобом протекают без осложнений. Характерно быстрое течение родового процесса - у большинства первородящих продолжительность родов не превышает 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связывать с наличием в анамнезе больных инструментальных вмешательств при самопроизвольных выкидышах.

Родоразрешение должно производиться на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотоксический криз. Ведение родов предусматри-

вает выжидательную тактику, необходим контроль состояния сердечнососудистой системы. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечений, так как при патологии щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза.

При обострении болезни после родов следует подавить лактацию и назначить антитиреоидные препараты.

Лечение. Необходимо соблюдение режима работы и отдыха, по возможности исключить психические травмы. Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника). Резерпин и β -адреноблокаторы (пропранолол по 20 мг 4 раза в день) смягчают проявления тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор.

В настоящее время используются три варианта лечения диффузного токсического зоба: тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным йодом 131. Последний вариант для беременных неприемлем.

При тиреостатическом лечении применяют мерказолил. Назначают по 0,005-0,01 г 3-4 раза вдень после еды в течение 2-3 нед, после наступления ремиссии дозу уменьшают постепенно до 1 таб (0,005 г) 1 раз в 3-4 дня.

Операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе. Хирургическое лечение в более ранние сроки может привести к спонтанному аборту.

Беременность противопоказана при тяжелой форме токсического зоба.

Гипотиреоз обусловлен недостатком гормонов щитовидной железы, нарушением гипоталамо-гипофизарного обмена, снижением потребления йода. Часто женщины с подобной патологией страдают бесплодием и невынашиванием беременности. Такие больные страдают повышенным весом, быстрой утомляемостью, сонливостью, отмечается одутловатость лица, урежение пульса. При пониженной функции щитовидной железы во время беременности показано назначение гормонов щитовидной железы. При тяжелом течении заболевания беременность противопоказана, возможно развитие комы.

Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию относительной недостаточности йода; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотериоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

У женщин с врожденным, приобретенным гипотиреозом (после оперативного вмешательства на щитовидной железе) и вторичным, церебрально-гипофизарного происхождения, беременность наступает редко.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменных процессов. При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные женщины жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, зябкость, прибавку веса, упорные запоры, апатию, снижение памяти, внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

При осмотре обращает на себя внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной жировой клетчатки. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52-60 уд/мин), гипотензия, объем циркулирующей крови уменьшен, скорость кровотока замедлена.

Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. У больных, постоянно принимавших определенные дозы тиреоидных гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что, прежде всего, выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери.

Беременность при гипотиреозе нередко осложняется гипертензией, гестозом, эклампсией и гибелью плода.

Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Часто развивается железо-фолиеводефицитная анемия. Наиболее характерное осложнение родового процесса - упорная слабость сократительной деятельности матки.

Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания.

С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз.

Лечение. Основным принципом лечения беременных женщин с гипотиреозом является замещение недостаточной функции щитовид-

ной железы. Назначаются препараты, содержащие гормоны щитовидной железы. Лечение продолжается всю беременность. B III триместре доза гормонов уменьшается.

Беременным с врожденной формой гипотиреоза необходима медико-генетическая консультация, т.к. риск рождения неполноценного потомства достаточно высок.

Эутиреоидный зоб - самое распространенное заболевание щитовидной железы. Практически вся территория России эндемична но зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднены йодом, что приводит к развитию эндемического зоба. Неблагоприятную роль в развитии йоддефицитного зоба сыграли значительные изменения в характере питания: снижение потребления почти в 10 раз морской рыбы и морепродуктов.

Зоб обычно проявляется в период гормональной перестройки организма и обусловленной этим повышенной потребностью в йоде: в период полового созревания, в период беременности и кормления грудью. Повышение потребности йода во время беременности обусловлено двумя факторами. Во-первых, при беременности наблюдается увеличенная потеря йода с мочой, во-вторых, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоидных гормонов его щитовидной железой.

Суточная пищевая потребность в йоде взрослого человека составляет 150 мкг, беременной женщины - 200 мкг, а кормящих грудью - 260 мкг.

Клиническая картина определяется величиной зоба, его формой и функциональным состоянием. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. По консистенции он может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным.

Дефицит йода ведет к нарушению синтеза ТЗ и Т4, усилению секреции ТТГ. Щитовидная железа увеличивается, и это способствует дополнительному синтезу гормонов, поддерживая эутиреоидное состояние. В крови уровень трийодтиронина нормальный или повышенный, тироксина - пониженный.

Во время беременности существует опасность развития зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом щитовидной железы плода происходит исключительно за счет матери. В связи с этим достаточное потребление йода матерью играет важную роль во время беременности.

Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и это облегчает понимание высокой распространенности тиреоидной патологии среди женщин. У плода также наблюдается избыточная стимуляция щитовидной железы: железистая гиперплазия после рождения встречается у 10% новорожденных.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1802 | Нарушение авторских прав