 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Виды заживление ран
1.Первичное заживление ран происходит в основном при отсутсвии инфекции за 6-8 суток 2.Вторичное заживление- при нагноении или диастазе краев раны 3.Заживление раны под струпом. Эпителизация идет под этой корочкой Методы лечения: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится не более 4–8 часов, после чего они разбавляются раневым отделяемым, и отток его прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонических растворов. а) Задачи лечения в фазе воспаления: В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи: 1.Борьба с микроорганизмами в ране. 2. Удаление гноя и некротических тканей; 3.Уменьшение отека и экссудации; 4.Обеспечение адекватного дренирования экссудата. 5.Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей. 6.Снижение проявлений воспалительной реакции. При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны. б) Вторичная хирургическая обработка раны. Показанием к ВХО раны являются: наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага. 1.Вскрытие гнойного очага и затеков. 2. Иссечение нежизнеспособных тканей. 3.Осуществление адекватного дренирования раны. Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно- фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография. Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в конечности необходима иммобилизация, и в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру, и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Убедительно доказан положительный эффект при использовании СО2-лазера и плазменный луч в режиме коагуляции. В лечении гнойных ран хорошо зарекомендовала себя методика применения ультразвука низкой и средней частоты. Благодаря тому, что ультразвук по разному распространяется в живых и нежизнеспособных тканях и отражается на границе их раздела, он ускоряет процессы отторжения некротизированных тканей. Вместе с тем, многие авторы указывают на повреждающее действие ультразвука на здоровые ткани. При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками или при возможности лазерное облучение расфокусировонным лучом или плазмы в терапевтическом режиме, дренируется раневая полость, а при необходимости при обширных гнойных ранах проточно-промывное дренирование. в) Лечение гнойной раны после операции. После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, НИЛИ которые также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь. Определенное значение влечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан. С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Также можно отметить что, на сегодняшний день в лечении гнойных ран применяется огромный арсенал технических средств, оказывающих то или иное физическое воздействие на рану. Это обработка ран пульсирующей струей. антисептика под высоким или низким давлением приводит к вымыванию из раны бактерий, инородных тел и некротизированных тканей. Однако, если давление слишком велико, есть риск более глубокого проникновения бактерий и детрита в рану или повреждения жизнеспособных тканей. Вместе с тем, многие авторы указывают на повреждающее действие ультразвука на здоровые ткани. В последние годы активно изучается физическая и биостимулируюшая активность в отношении ран не-содержащего плазмодинамического газового потока на ткани. Наряду с местными методами лечения гнойной раны нельзя недооценивать и средства общей медикаментозной терапии. Это в первую очередь антибактериальные препараты. Широкое применение антибиотиков, эффективность которых в первые десятилетия после изобретения не ставилась под сомнение, уже к 70-м годам прошлого века стало причиной ряда проблем. Местное применение антибиотиков обычно не приветствуется, поскольку может приводить к возникновению аллергических реакций или появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Непосредственно вводить в рану целесообразно лишь некоторые специально разработанные антибиотики: полимиксин- М, неомицин, грамицидин. В настоящее время на фоне переоценки места антибиотиков возродился интерес к антисептикам. Последние представляют химические вешества, которые обладают проти-вомикробным свойством и используются для нанесения на поврежденную и неповрежденную кожу, слизистые оболочки, полости и раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекционных поражений и сепсиса. Среди антисептиков наиболее часто используют растворы: перекиси водорода (3%), перманганата калия (0,1-0,5%), борной кислоты (1-3%), диоксидина (1%), хлоргексидина (0,02%). Водные растворы перекиси водорода и перманганата калия, традиционно применяемые для обработки гнойных ран, существенно не влияют на микробную флору, их антисептический эффект ограничивается раневой поверхностью и не распространяется вглубь тканей, где гнездятся микроорганизмы. Из современных средств заслуживает внимания препарат лавасепт (водный раствор бигуанида полигексанида), проявляющий высокую активность в отношении бактерий и грибов, включая стафилококки, энтерококки, синегнойную и кишечную палочки, не угнетающий формирование грануляционной ткани в ране. Используемые в настоящее время антисептики в основном обладают ограниченным спектром действия. Но врач не всегда может своевременно установить вид возбудителя и его спектр чувствительности, а в последнее время гнойные процессы вызываются ассоциированным микроорганизмам. Процесс формирования резистентности микроорганизмов в равной степени распространяется не только на группу антибиотиков, но и на традиционные антисептики. Так, например, растворы фурацилина, риванола, борной кислоты (3%) практически полностью утратили антимикробную активность по отношению к основным возбудителям хирургической инфекции. Чувствительность госпитальных штампов 5. aureus, E. coli, В, coli к антисептикам, мазям на жировой основе не превышает 1-5%. По меньшей мере 25% всех больных, у которых имеются раны, нуждаются только в исходном лечении повязками. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, низкоинтенсивный лазер. Все эти методы преследуют цель - ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки. Основным методом лечения, позволяющим быстро очистить рану от некротизированных тканей, полноценно дренировать и создать условия для заживления, является хирургическая обработка раны, промывание ее растворами антисептиков, дренирование раны и раннее ее закрытие оперативным путем. Невозможность и нецелесообразность оперативного закрытия раны определяют необходимость проведения ее местного лечения. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение, местная и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только в качестве дополняющих друг друга компонентов комплексного лечения гнойной раны. Помимо хирургического, выделяют еще четыре способа очищения раны: аутолитический, физический (механический), ферментативный и так называемый биохирургический. Выбор способа зависит от многих факторов, таких как размер, локализация, тип раны, необходимая эффективность и селективность некрэктомии, уровень болевых ощущений, количество экссудата, риск инфекции и стоимость лечения. В большинстве наблюдений имеет смысл последовательное или сочетанное применение сразу нескольких способов очищения раны. Аутолитическое очищение в той или иной степени отмечается во всех ранах. Оно является естественным и высокоселективным процессом, который осуществляют эндогенные протеазы, расщепляющие некротизированные ткани. Основными источниками протеаз служат нейтрофилы, продуцирующие эластазу, коллагеназу, миелопероксидазу, гиалуроновую кислоту и лизосомальные ферменты раны, но и использование окклюзионных повязок. Аутолитическое очищение может не обеспечить быстрое очищение и заживление, но позволяет значительно ускорить этот процесс путем поддержания влажной среды и обеспечения оттока экссудата. Это способствует безболезненному очищению от мертвых тканей и формированию здоровых грануляций. Аутолизис может привести к образованию значительного количества экссудата. Обычно аутолитическое очищение достигается при использовании окклюзионных повязок с целью создания влажной среды в ране. Физическое (механическое) очищение раны является неселективным методом удаления некротизированных тканей и детрита путем использования механической силы. Метод легко выполним и дает более быстрый эффект, чем аутолитическая или ферментативная некрэктомия. Однако неселективность метода может привести к значительному повреждению здоровых грануляций, часто создает значительный дискомфорт для пациента из-за болевых ощущений. Несмотря на эти недостатки, применяется несколько видов механического очищения ран, Влажно-высыхающие повязки являются простейшим способом механического очищения. Влажная марлевая повязка помещается на раневое ложе и постепенно высыхает, поглощая некротизированные ткани и детрит. Вместе со сменяемой повязкой механически удаляются из раны и впитавшиеся в нее некротизированные ткани. Ф ерментативное очищение ран - это высокоселективный метод, при котором используются природные протеолитические энзимы, производимые фармацевтической индустрией специально для лечения ран. Вносимые протеазы действуют в ране совместно с эндогенными ферментами организма. В основном ферментные препараты производятся на основе бактериальной коллагеназы, растительный фермент папаин на мочевине, трипсина, фибринолизина, ДНК-азы, комбинации стрептокиназы - стрептодорназы и субтилизина. Только первые три продукта широко представлены на рынке. В разных странах традиционно применяется один или два из указанных препаратов, в зависимости от доступности сырья. Ферментные препараты применяются в сочетании с другими биологически активными препаратами. Биохирургия. Использование личинок мух для очищения и заживления ран известно давно. Этот метод требует применения стерильных личинок, которые переваривают отторгающиеся некротизированные массы из раны без повреждения окружающих нормальных тканей. Точный механизм очищения и заживления ран с помощью личинок до конца неясен. Существуют предположения, что они способны поглощать и убивать бактерии, давать бактериостатический эффект, повышая рН раны, выделять протеолитические ферменты и повышать обеспечение тканей кислородом. Тем неменее, несмотря на упомянутые выше оптимистичные данные, некоторые пациенты отмечают болевые ощущения во время лечения личинками. Также нельзя не принимать во внимание эстетические и психологические аспекты применения личинок мухнесмотря на упомянутые выше оптимистичные данные, некоторые пациенты отмечают болевые ощущения во время лечения личинками. Также нельзя не принимать во внимание эстетические и психологические аспекты применения личинок мух. г) Лечение в фазе регенерации. В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то, что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин"). Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому. Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца. В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры. е) Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран. Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца, течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом. ж)Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений: Антибактериальная терапия, дезинтоксикация, и ммунокорригирующая терапия, противовоспалительная терапия, симптоматическая терапия. 1) Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса. При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше. Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму. Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки. В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, колифаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый у-глобулин, различные виды плазм - гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против граммотрицательных микроорганизмов). Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др. 2 ) Дезинтоксикация. Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности: инфузия солевых растворов, метод форсированного диуреза, применение дезинтоксикационных растворов, экстракорпоральные способы детоксикации. 3) Иммунокорригирующая терапия. Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются проявления воспаления, отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза. В последнее время все большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие показания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и вошли в употребление человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 ("Беталейкин") и интерлейкин-2 ("Ронколейкин"). 4.2 Современные мази в лечении гнойных ран. Как показывают многочисленные исследования, изменилась структура возбудителей гнойных осложнений ран. Наряду с традиционными грамположительными и грамотрицательными аэробными микроорганизмами значительная доля приходится на анаэробные микроорганизмы, грибы. Ассоциация аэробов и анаэробов в гнойных посттравматических ранах, пролежнях, у больных с “диабетической стопой” достигает 98,8%. От 80 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину, цефалотину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину. Процесс формирования резистентности микроорганизмов в равной степени распространяется не только на группу антибиотиков, но и на традиционные антисептики, старые мази на ланолин-вазелиновой основе. Так, например, растворы фурациллина, риванола, 3% борной кислоты практически полностью утратили свою антимикробную активность по отношению к основным возбудителям хирургической инфекции. Чувствительность госпитальных штаммов S.aureus, E.coli, B.coli к антисептикам, мазям на жировой основе не превышает 1-5%. Формирование устойчивости микроорганизмов к широко используемым в клиниках старым препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности не только в отношении аэробного, но и анаэробного компонента, а также строго соответствующих фазе раневого процесса. «Нет и не будет препарата, пригодного для лечения ран вне зависимости от фазы раневого процесса!» Важно подчеркнуть, что свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью. В связи с этим в I фазе раневого процесса все лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротических тканей и эвакуацию раневого содержимого. Во II фазе раневого процесса наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся госпитальных штаммов вследствие нарушения ассептики и антисептики в момент перевязок, препарат должен обеспечивать оптимальные условия для роста грануляций. Рана должна быть закрыта в возможно короткие сроки. Это позволяет сократить сроки лечения и получить хороший функциональный результат. Однако нередки случаи, когда раннее оперативное закрытие раны невозможно без этапа медикаментозного лечения раны с учетом фазы раневого процесса. В подобных ситуациях важен подбор многокомпонентного препарата, высокоактивного в отношении основного возбудителя (как аэробного, так и анаэробного компонента гнойного процесса), обладающего активным некролитическим действием, длительной осмотической активностью или, наоборот, свойствами, направленными на предупреждение высыхания раневой поверхности, на стимуляцию роста грануляций, способствующими формированию эпителия. В то же время традиционно используемые старые препараты для местного медикаментозного лечения в традиционном его исполнении без учета фазы раневого процесса, видового состава вегетирующей в ране микрофлоры имеют ряд недостатков. Во-первых, многие старые лекарственные средства, наносимые на повязку в виде растворов (гипертонический раствор хлорида натрия, мочевины, фурациллина, диоксидина), через 2-3 часа высыхают, инактивируются раневым экссудатом. Именно поэтому местное применение растворов различных антимикробных препаратов и ферментов малоэффективно. Для предотвращения высыхания повязки широко применяются мази, содержащие различные антибиотики или антисептики, обычно приготовленные на жировой ланолин-вазелиновой основе. В силу слабой диффузии препаратов из жировой основы концентрация антимикробного компонента в тканях раны мала, не достигает уровня минимальной подавляющей концентрации (МПК), необходимой для подавления патогенной флоры. Второй недостаток лечения под повязкой с использованием традиционных препаратов заключается в том, что большинство из них обладают однонаправленностью действия: только осмотическим (гипертонические растворы, однокомпонентные сорбенты), только антибактериальным (антибиотики, антисептики) или, в основном, некролитическим (ферменты). Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия. В настоящее время создан ряд принципиально новых по механизму действия на раневой процесс лекарственных препаратов, соответствующих не только определенной фазе раневого процесса, но и виду основного возбудителя инфекции, как аэробного, так и анаэробного. В данном пособие представляем краткую характеристику только некоторых мазей, показавших высокую клиническую значимость при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. I фаза раневого процесса. Мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. В последние годы в клиническую практику для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса внедрены новые мази на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500). Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов, предназначенных для лечения гнойных ран, чаще всего используется полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-500). В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный эксудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны. Более мелкие молекулы ПЭГ-400 способны проникать вглубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы, что принципиально отличает от действия мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны. В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты: левомицетин (левосин, левомеколь); диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин); йод с поливинил-пирролидоном (1% йодопироновая мазь, йодметриксид); метронидазол + левомицетин (метрокаин); нитазол (стрептонитол, нитацид); фурациллин (фурагель); хинифурил (0,5% мазь хинифурила); мафенид ацетат (10% мазь мафенида ацетата). Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин с целью обезболивающего эффекта мази и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью с целью стимуляции процессов клеточной регенерации. Все мази на ПЭО-основе отличаются от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия: осмотический эффект продолжается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10% хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, т.к. к этому сроку повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет свою осмотическую способность. Вторым преимуществом мазей на полиэтиленоксидной основе является их широкий спектр антимикробной активности. Причем эта эффективность в силу однотипности мазевой основы практически равноценна для всех мазей. Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86-97,3%, Е. coil –71-97%, Р.aeruginosa – 64-90,8%, Proteus spp.- 76-100%. Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10% мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе. Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов. С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе созданы две мази: 0,5% мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400. Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S. aureus и менее активен (79%) при Р. aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%). Оба препарата показывают хорошую переносимость даже в случаях длительного использования их при лечении трофических язв. Использование сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во II фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой. Клиническая эффективность 1% йодопироновой мази, многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена), в качестве лечебного средства составляет 92,6-93,4%. Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8-92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые - в 2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у ослабленных больных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями. В настоящее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази повидон-йод (“Зорка фарма”, Югославия) и бетадин (“Эгис”, Венгрия), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет тому назад. Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе снижается ниже критического уровня к 3-5 суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4 суткам, начало эпителизации - к 5 суткам. Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, а при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3 недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов. Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы, как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Препарат оказывает противовоспалительное действие. На основе нитазола были созданы две многокомпонентные мази - стрептонитол и нитацид. Антимикробная активность стрептонитола и нитацида значительно превосходит таковую зарубежного препарата клион (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола значительно ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в ее состав вазелинового масла с водой. Стрептонитол и нитацид обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и в отношении грамотрицательной микрофлоры (84,2-88,5%). Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р. aeruginosa (86,3-91,1%). Оба препарата показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%). Различие в их осмотической активности позволяет использовать их ступенчато, сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), а затем стрептонитол. II фаза раневого процесса. Одним из условий скорейшего заживления ран во II фазе является способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглащающее действие и стимулировать рост грануляций. Оптимальным вариантом является одновременное сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол. Метилдиоксилин - многокомпонентная мазь, содержащая в своем составе диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400, в качестве основы, позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань. Мазь стрептонитол содержит в своем составе антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во II фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой при наличии ярких сочных грануляций. Непосредственно вводить в рану целесообразно лишь некоторые специально разработанные антибиотики: полимиксин- М, неомицин, грамицидин. В настоящее время на фоне переоценки места антибиотиков возродился интерес к антисептикам. Последние представляют химические вешества (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным свойством и используются для нанесения на поврежденную и неповрежденную кожу, слизистые оболочки, полости и раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекционных поражений и сепсиса. Среди антисептиков наиболее часто используют растворы: перекиси водорода (3%), пер-манганата калия (0,1-0,5%), борной кислоты (1-3%), диоксидина (1%), хлоргексидина (0,02%). Водные растворы перекиси водорода и перманганата калия, традиционно применяемые для обработки гнойных ран, существенно не влияют на микробную флору, их антисептический эффект ограничивается раневой поверхностью и не распространяется вглубь тканей, где гнездятся микроорганизмы. 4.4.Современные перевязочные средства применяемие при лечении гнойных ран. Повязка - одно или несколько перевязочных средств, наложенных на поврежденную или интактную кожу человека с целью создания условий для его выздоровления. В этом определении подчеркнуто лечебное воздействие повязки на весь организм, а не только на рану. Требования к повязкам на разных стадиях раневого процесса: Важно подчеркнуть, что требования к повязкам отчетливо изменяются на разных этапах раневого процесса. Так, например, свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью. В связи с этим в I фазе раневого процесса все лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции,отторжение и расплавление некротизированных тканей, эвакуацию раневого содержимого. Таким образом, роль повязки в 1 фазу раневого процесса следующая: · удаление избыточного экссудата; · необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита. грязи, инородных тел; · стимуляция регидратации некротизированных участков и ускорение некролиза; · поглощение экссудата структурой материала повязки и прочное его удержание. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некротизированные ткани и промывают антисептиками. В настоящее время для промывания раны применяются также озонированные солевые растворы. Для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты, ультразвуковая кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей и другие уже упоминавшиеся физические методы воздействия. Во II фазе раневого процесса наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микроорганизмов или вновь появившихся госпитальных штаммов вследствие нарушения асептики и антисептики в момент перевязок препарат должен обеспечивать оптимальные условия для роста грануляций. Роль повязки во II фазу раневого процесса: · поддержание и регулирование влажной среды в ране; · обеспечение адекватного кондиционирования раны; · зашита грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке; · надежная защита от вторичной инфекции. В фазу образования, реорганизации рубца и эпителизаиии при выборе того или иного лекарственного средства главным является обеспечение оптимальных условий для регенерации. Для этого необходимо создать гипоадгезивный слой повязки, который поддерживает гидратацию и газообмен в гранулирующей ткани и предохраняет ее от повреждения при очередной перевязке. При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки. Из этого следует, что повязки по прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от повреждения, поэтому на данной стадии раневого процесса показаны облепиховое и шиповниковое масла, аэрозоли, мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент. Используют также мази на жировой основе для предотвращения травмирования молодого эпидермиса, а также различные салфетки на трикотажной основе, оказывающие умеренное дегидратирующее действие, благотворно влияющее на рост грануляций и эпителизацию. Роль повязки в Ш фазу раневого процесса: · поддержание раны в умеренно влажном состоянии; · защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке; · стимуляция регенерации. Выбор перевязочного средства в зависимости от типа раны: Поскольку технология изготовления повязок усложняется, они становятся все более специфичными. На современном этапе развития ни одна из повязок не может быть одинаково пригодна для лечения всех типов ран, как и несколько разных повязок не могут одинаково эффективно лечить одну и ту же рану на протяжении всех стадий ее заживления. Таким образом, выбор повязки для лечения раны с учетом ее особенностей, стадии раневого процесса, наличия осложнений должен быть основан на понимании механизма гистогенеза, регуляции процессов репаративной регенерации. В настоящее время известно более 150 перевязочных средств, используемых в клинической практике. Они содержат множественные антибиотики, очищающие агенты и ирригаторы. Однако до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам. В настоящее время большинством практических хирургов не подвергается сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран, должна: Повязки из текстильных материалов. В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, длительное время использовались в основном стерильные марлевые салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами либо прикрывающие наложенные на ткани мази и порошки. Марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает высокими адгезивными свойствами. Поэтому к недостаткам таких повязок относятся быстрое их пропитывание раневым отделяемым и значительная адгезия к раневой поверхности. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. При этом достаточно часто нарушается адекватное дренирование раны, формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации. Современным требованиям лечения раны удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки. При этом одной из ярких отличительных особенностей данной группы перевязочных материалов является универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. Эти повязки обладают комплексным патогенетически направленным действием, способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно- регенераторных процессов в ране. Данные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности и имеют ряд других существенных преимуществ, в том числе и при лечении хронических ран. Так, например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативным способом, включающим применение интерактивных повязок. Повязка "ТендерВет". Интерактивная повязка "ТендерВет" является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям "все в одном". Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка активируется раствором Рингера. Ее действие реализуется за счет эффекта непрерывного "промывания" раны с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 12-24 ч. При этом электролитный раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, происходит раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют готовые к использованию повязки "ТендерВет" различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей. Повязки на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны от некрозов у пациентов с глубокими ранами, венозными трофическими язвами голени, язвенными поражениями при синдроме диабетической стопы и пролежнях (рис.1, см. приложение). При этом происходит стимуляция процесса репарации тканей и ускоряется заживление раны. Повязка "ТендерВет" оказалась простой в применении, хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает комфорт для пациента и окружающих лиц. Альгинатные повязки. Способностью поглощения и необратимой сорбции инфицированного раневого отделяемого обладают и альгинатные повязки. Принцип действия подобных повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Типичным представителем этого класса повязок служит "Сорбалгон", который является нетканым материалом из волокон альгината кальция. Он укладывается в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон превращается в гигроскопичный неадгезивный гель, быстро заполняющий и очищающий рану. При этом не происходит сдавления краев раны и не нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к ране не ограничивается благодаря структуре самой повязки. Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы (рис.2,см.приложение). Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказанием к их применению является сухой некротический или ожоговый струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и механических свойств поверхности материала. Губчатые повязки. Представляют несомненный интерес интерактивные повязки из синтетических губчатых материалов. Губчатые повязки за счет эффекта вертикальной капиллярности и низкой адгезии способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования. Последнее свойство было реализовано при создании двухслойной гидрофобной губчатой полиуретановой повязки "Сюспур-дерм", которая успешно применяется в качестве "искусственной кожи" для временной изоляции раневой поверхности, подготовки ран к аутодермопластике и профилактики вторичного инфицирования поверхностных ран и ожогов.В настоящее время созданы и применяются двухслойные губчатые гидрофильные повязки "ПемаФом" с более высокой сорбционной способностью. Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выраженной экссудацией. Существуют разновидности "ПемаФома" с самофиксирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Структура материала позволяет сочетать применение данной окклюзирующей интерактивной повязки вместе с эластической компрессией без снижения ее сорбционных свойств, в том числе при локальном давлении до 42мм рт. ст. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки.
Таблица 2. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2018 | Нарушение авторских прав |