АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

В этиологии хирургического сепсиса в последнее время далеко не по­следнюю роль играет внутригоспитальная инфекция (стафилококк и грамот-рицателвная флора). Нередко при этом непосредственными причинами заболевания служат хирургические операции, диагностические и лечебные манипуляции (хирургическая ятрогепня).

Течение хирургического сепсиса, как правило, находится в прямой за­висимости от состояния первичного и вторичных очагов инфекции. В связи с этим у больных необходимо проводить активное хирургическое лечение оча­гов местной гнойной инфекции на фоне интенсивной общей терапии. Актив­ное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидацию путем хирургической обработки, дренирования, длительного промывания и раннего закрытия раны. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса и создает предпосылки для излечения.

Комплексное лечение больных хирургическим сепсисом и тяжелыми формами гнойной инфекции, направленное на осиоииыс иаюшиетическис факторы, способствует значительному ch.'-cw!!'!!" летальное'". ',' данных больных.

По-прежнему весьма актуальной остается проблема реабилитации больных, перенесших сепсис, ибо он нередко поражает самый работоспособ­ный возраст. Сепсис встречается в практике врачей различных специально­стей (хирургов, акушеров-гинекологов, инфекционистов, педиатров, терапевтов). Каждый врач, принимая активное участие в лечении больного сепсисом, ставит перед собой задачу не только сохранить жизнь больному, но и вернуть его к активной профессиональной и общественной деятельно­сти- Решение этого вопроса требует, помимо узко специального подхода, знания основных направлений реабилигационцых мероприятий. Однако до настоящего времени ни в одном из руководств но вопросам реабилитации больных и врачебной трудовой экспертизе нетрудоспособности этот раздел не освещен.

Больной- перенесший острый или подострый сепсис, с первых дней по­стгоспитального лечения требует к себе серьезного внимания в связи с мед­ленной компенсаторной приспособляемостью к оружающсй среде При составлении индивидуального плана реабилтящш шкого ''"пыкчо следует исходить не только из тяжести перенесенного заболевания, ею особенностей и характера, но и из оценки степени имеющихся компснсаторных проявле­нии. Иным;:; словами, следует учитывать не только то, ч го угрйЧсни в ири-цессе болезни, а в первую очередь и то, что сохранилось и что может бьпь использовано для построения новых взаимоотношений как во внутренней среде организма, так и в его связях с внешней средой.

В основе нормализации отдельных функции организма в период реаби­литации лежит разрушение сформировавшихся в ходе болезни на тологичс-ских условных связей и восстановление свойственной здоровому человеку условно-безусловной их регуляции. Поэтому в период активною ямбунитол-ного наблюдения над больным, перенесшим сепсис, стоят задачи не только пассивного контроля путем исследования лабораторных и функциональных показателей интенсивности воссгановления жизнсобсспсчивпющих систем организма, но и активное влияние на процессы адаптации.

Особое значение с первых дней после выписки 6o.iii.noi о из стационара приобретает вопрос о том, кто должен наблюдать больною, перенесшего сепсис. Очевиден тот факт, что один специалист не можсг полностью решить все вопросы, возникающие в период реабилитации такого больного Дина­мическое наблюдение над больным должны осуществлять хирург, невропа­толог, терапевт и специалист по лечебной физкультуре. Только общими усилиями можно добиться положительных результатов. Причем следует подчеркнуть, что и здесь большое внимание должно уделяться вопросам адаптации к условиям не только физической, но и социальной Среды.

В Э101 период наблюдения над больным нельзя назначать чрезмерное количество лекарственных препаратов (особенно антибактериальные сред­ства), поскольку это еще более снизит адаптационные возможности орга­низма. В первые 2-3 нед после выписки из стационара необходимо вообще отказаться от лекарственной терапии (за исключением симптоматической терапии сердечными средствами) и внушить больному полезность прогулок на свежем воздухе, особенно вблизи лесных массивов по нескольку часов в день, или занятий лечебной физкультурой по индивидуальному плану в зави­симости от состояния больного.

Через 2-3 нед, если возникнет в этом необходимость, рационально на­значение средств, активизирующих тканевой обмен (женьшень, апилак, пан­токрин, экстракт левзеи и т.д.). Однако их назначению должна предшествовать беседа лечащего врача с больным, цель которой - убедить больного в том, что данные средства являются лишь симптоматическими и не следует рассматривать их как панацею в лечении.

Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами и соответст­вовать вкусам больного. Однако в этот период показано и назначение ве­ществ, улучшающих процессы тканевого обмена: оротат калия, инозин, фосфаден, янтарная кислота, сукцинат аммония. Они, участвуя в различных видах обмена, существенно улучшают пластические процессы в организме и способны активно противостоять развитию хронической сердечной недоста­точности, дистрофических процессов в печени вследствие длительной токсемии.

Следующим важным моментом реабилитационного периода таких больных является выбор физико-терапевтического и санаторно-курортного лечения. И если первое целесообразно начинять (по согласованию со спе­циалистами-физиотерапевтами) уже вскоре после выписки больного из ста­ционара, то второе - лишь спусгя 6-8 мес с момента выписки в санаториях местной зоны.

Как свидетельствуют исследования К.А. Цыбырне и Л.Г. Андон (1972), при гнойной инфекции происходит значительная иммунная перестройка механизмов защиты, поэтому такие больные нуждаюгся в ежегодном сана-торно-курортном лечении в течение 3-5 лет. Причем профиль санатория в этот период времени может меняться для каждого больного индивидуально, в зависимости от превалирования тех или иных патологических проявлений.

Весьма ответственным моментом является оценка трудоспособности больного. Эдесь следует подходить ciporo индивидуально, учитывая форму перенесенного заболевания, возраст больного, лабильность ЦНС, квалифи­кацию больного и выполняемую работу до заболевания. Необходимо отме­тить, что во всех случаях вопрос о рациональном трудоустройстве не должен решаться ранее 6 мес с момента заболевания. Кроме того, такие больные требуют перевода на работу, не связанную с охлаждением, сквозняками, тя­желым физическим трудом и нервно-психическим напряжением, что одно­временно служит и эффективным средством профилактики хрониосепсиса или рецидива дремлющей инфекции.

Особое значение приобретают меры, направленные на ликвидацию дремлющей инфекции после перенесенного ссисиса.Установлено, что вспышки дремлющей инфр.кцим прртек-яют чя фоне выраженного снижения иммунной защиты организма ив 1,5 раза чаще встречаются после гнойных операций. На фоне вспышки дремлющей инфекции у больных сепсисом вполне вероятно развитие или рецидива заболевания, или переход его в хро­ническую форму, что вызывает большие сложности в лечении, а порой и яв­ляется причиной длительной инвалидности. Эти вопросы находятся в ведении ВКК и ВТЭК и должны решаться в срочном порядке.

Что касается лиц молодого возраста, то здесь следует шире ставить во­прос о профессиональной переквалификации больного, если в этом есть объ­ективная необходимость, без ущерба для здоровья. 13 этих случаях целесообразным является оставление за больным 111 группы инвалидности до полной стабилизации процесса.

Рекомендуемая литература

1. Белокуров Ю.Н., Грамсницкяй А.Б., Молодкнн В.М. Сепсис. М.:

Медицина, 1983.-128с.

2. Белокуров Ю.Н. Сред.). Гипсроаричпкая окси1\'и;щия ири iiionim-септических заболеваниях.-Ярославль, 1978.-152с.

3. Беляков В.Д., Колосов А.П., Остроумов П.В., Нсмченко В.И. Госпи­тальная инфекцмя.-Л.: Медицина, 1979.-232с.

4. Гетген X., Сиггард-Андсрсон У. Кислотно-основное равновесие: со­временное состояние вопроса //Освежающий курс лекций/Архангельская государственная медицинская академия. -1995.-Bi.ni. 2. -C.I 13-116.

5. Дуденко Ф.И., Мазурик Н.Ф.., Лобач Б.И. 11йритонеа,п,11ый ссп-сис//Хирургия, 1976.-№ З.-С. 107-111.

6. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении/УВрачеб. дело, i94i, № 1.-С.31-33.

7. Каньшина Н.Ф. Бактериальный (эндогоксичсскнй) шок. (Обзор ли-тературы).-Арх. пат., 1980.-№ 5.-С.71-74.

8. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.-М.: Меди­цина, 1990.-591с.

9. Ленц С.Л. Расстройсва гемостаза/ГГераневтпчсскпи справочник Ва­шингтонского университета (под ред. М. Вудли, А. Уэлан).-М.: "Практика", 1995.-С.444-464.

10. Литвицкнй Н.Ф. (ред.) Патофизиология. М.: Медицина, 1995.-295с

11. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. - София: Медицина и физкультура,1974. - 490с.

12. Райт А. Основы иммунологии. Пер. с англ.- М.: Мир, 1991.-328с.

13. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление (Рук-во для врачей).-М.: Меди-цина.-1995.-640с.

14. Стручков В.И. Гнойная инфекция в хргрургии;"Хирургия, 1981.-№12.-С. 12-16.

15. Хеггдин Ю. Хирургическое обследование. Пер. с нем- 2-е изд., пере-раб.идоп.М, 1991.-463с.

16. 0'Ши М. Водный и электролитный баланс//Терапевтический спра­вочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли, А.Уэлан).-М.:

Практика, 1995. -С.74-78.

17. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяже­лых ранений и травм. - СПб.: Специальная лтература, 1995. - 136с.

18. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис.- Сиб.: Нау­ка, 1996.-127с.

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участву­ющий в регуляции обмена кальция и фосфа­тов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину (рис. 7-40). Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

• Верхние паращитовидные железы (glandulae

parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

• Нижние паращитовидные железы (glandulae

parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). В этой «метёлке»

Рис. 7-40. Топография паращитовидных желёз.

1 — ветви симпатического ствола и блуждающих нервов, подходящие к щитовидной железе, 2 — вер­хняя щитовидная артерия, 3 — паращитовидные железы, 4 — правая доля щитовидной железы, 5 — верхний и средние шейные сердечные нервы, 6 — возвратный гортанный нерв, 7 — блуждающий нерв, 8 — подключичная артерия, 9 — общая сонная ар­терия (пересечена). (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топог­рафической анатомии человека. — М., 1967.)

сосудов, как правило, и остаются нетронуты­ми паращитовидные железы.

Во время проведения струмэктомии (при отсутствии злокачественного перерождения щитовидной железы) сохранение хотя бы од­ной паращитовидной железы крайне необхо­димо, так как в противном случае это приве­дёт к развитию у больного послеоперационного гипопаратиреоза (с появлением судорог). При злокачественной опухоли щитовидной железы {struma maligna) принципы онкологического радикализма требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в связи с чем удаляют все паращитовидные железы с последующей заме­стительной терапией препаратами кальция и витамина D.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1325 | Нарушение авторских прав