АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проникающие ранения глаз, диагностика, клиника, лечение, профилактика

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга. У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждения, при которых ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация проникающих ранений глаза.Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:

I. По глубине повреждения:

1. Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.

2. Сквозные ранения - раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.

3. Разрушение глазного яблока - деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.

II. В зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения.

III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше б мм).

V. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.

Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиника и диагностика проникающих ранений глаза. Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.

В первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медико-юридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.

Практически во всех случаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, МРТ. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.

Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:

-сквозная рана роговицы или склеры;

-выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;

-истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);

-наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);

-наличие инородное тело внутри глаза;

-наличие воздуха в стекловидном теле.

К относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:

-гипотония;

-изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при радужно-склеральном повреждении);

-кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;

-надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;

-надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;

-травматическая катаракта;

-подвывих или вывих хрусталика.

Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Неотложная помощь. Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:

1.Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.

2.В срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.

3.Категорически запрещается удалять из глаза торчащие инородные тела (исключение составляют инородные тела, расположенные поверхностно по отношению к тканям глаза).Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.

При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 ME.

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1.Антибиотики:

•аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно2-3мг/кг в сутки;

•пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки;

•цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1-2 г 3-4 раза в сутки; цефтазидим 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;

•гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;

•макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);

•линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1-2 раза в сутки.

2.сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

3.Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

4.Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-5 000 000 ЕД 3-4 раза в сутки.

5.Противоспалительные средства:

•НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;

•глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву,2-3 мг, курс 7-10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3-4 инъекции.

6.Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней; или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней.

7.Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг.

8.Ферментативные препараты в виде инъекций:

•фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;

•коллагеназа 100 или 500 КЕ субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.

9.Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалительного процесса она снижается:

•антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-б раз в сутки;

•антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;

•глюкокортикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона по 1-2 капли 3-б раз в сутки; или 1-2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;

•НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раз в сутки;

•комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);

•мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с 2,5 % раствором фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;

•стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).

После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав