АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Схема истории болезни
I. Жалобы. В данном разделе подробно выяснить жалобы (боли, нарушения функции и деформации). Необходимо изла гать каждую в отдельности жалобу, начиная с наиболее выра женных или существенных. Обсудить жалобы в плане предва рительного диагноза.
II. ОпрОС ПО Системам. Для более полной характеристики субъективных ощущений больного следует детально опросить по всем системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пище варения, выделения, нервной, костно-мышечной, эндокрин ной, органов чувств).
III. Анамнез болезни. Дать подробную характеристику на чалу заболевания (внезапное, острое, постепенное возникновение тех или других симптомов, их последовательность и выраженность). Подробно изложить динамику каждого симптома от момента его вы явления до дня курации. Проводимое лечение и его результаты.
Обсудить анамнез. Сопоставить полученные данные с выводом из жалоб. Уточнить и расширить предварительный диагноз.
III. Анамнез ЖИЗНИ. Выделить наследственные факторы, условия труда, быта, питания, перенесенные заболевания и вредные привычки. Семейный анамнез. Гинекологический анамнез у женщин. Использовать данные анамнеза для определения причин заболевания.
V. Объективные Данные. Общее состояние больного, его телосложение, питание, рост, вес.
Сердечно-сосудистая система. Состояние пульса и артериального давления. Строго последовательно провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистой системы: границы сердца, абсолютная и относительная сердечная тупость. Пальпация периферических сосудов шеи, рук и ног.
Органы дыхания. Обследовать верхние дыхательные пути (зев, носоглотка, гортань), а затем грудную клетку (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Указать границы легких.
Органы Пищеварения. Начиная с ротовой полости, подробно описать состояние слизистой оболочки рта и зубов. Проследить за актом глотания, прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу. Определить цвет кожи живота, его форму, участие в акте дыхания. Провести послойную пальпацию брюшной стенки и органов брюшной полости, а затем перкуссию к аускультацию живота. Закончить пальцевым исследованием прямой кишки.
Органы выделения* Провести осмотр поясничной области, пальпацию почек и мочевого пузыря (указать положение больного, в котором это производилось). Характеристика мочеиспускания.
Нервная система. Оценить психическое состояние больного. Кратко охарактеризовать состояние черепно-мозговых нервов и сухожильных рефлексов. При наличии патологических рефлексов подробно их описать.
Эндокринная система. Определить состояние щитовидной железы, молочных желез у женщин, половых желез. Опросом и объективным исследованием больного выяснить функции поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза.
Костно-мышечная система. Провести подробный осмотр области шеи, туловища и конечностей. Наличие атрофии, гипертрофии мышц, их болезненность. Деформация конечностей, объем активных движений в суставах. Обратить внимание на оси конечностей. Пальпация отдельных мышц и костей. Определить пассивные движения в суставах с ограниченной функцией. Выявить прямую и непрямую болезненность, симптом баллотирования надколенника при травме коленного сустава.
Органы чувств. Кратко остановиться на состоянии всех органов чувств (обоняние, осязание, вкус, зрение, слух).
VI. Локальный статус - важнейшая часть истории болезни. Подробно описать патологический очаг или пораженную систему (результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). При наличии раны или поверхностно расположенной опухоли, тщательно исследовать состояние окружающих тканей и органов, регионарных лимфатических узлов, артериальных, венозных и лимфатических сосудов.
Обсудить объективные данные. Отметить соответствие полученных субъективных признаков болезни. Уточнить локализацию, клиническую форму, распространенность стадии процесса, осложнения и
Др.
Сформулировать клиническим дмтноз
VII. Дополнительные методы исследования, обсудить лабораторные (клинические, биохимические) исследования, результаты эндоскопии, рентгенологические и гистологические данные. Сформулировать заключение по дополнительным методам исследования.
Методика курации больных с острым аппендицитом.
Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.
Жалобы. Боли, их локализация, характер, иррадиация, изменения в связи с положением тела, интенсивность. Диспептические расстройства - тошнота, рвота, задержка стула, газов, поносы. Нарушения со стороны мочевого пузыря, гениталий женщин и др. Общие симптомы - слабость, нарушение трудоспособности, повышение температуры тела. Обсудить жалобы и поставить предварительный диагноз.
Анамнез заболевания. Четко определить время появления первых симптомов, характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное), динамику симптомов заболевания (перемещение болей - симптом Кохера), быстроту нарастания клинических проявлений заболевания, появление новых признаков, осложнений. Выяснить характер предшествовавших приступов, наличие остаточных явлений после приступов. Обсудить анамнез заболевания и уточнить предварительный диагноз.
Анамнез заболевания. Выяснить условия труда, быта, питания. Ранее перенесенные заболевания органов брюшной полости и других органов. Наследственность. Вредные привычки. У женщин подробный гинекологический анамнез. Обсудить анамнез для выяснения этиопатогенетических факторов заболевания.
Объективное исследование. Описать общее состояние больного, телосложение, рост, вес, питание, поведение его. Провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и описать состояние органов дыхания, кровообращения, выделения, костно-мышечной, лимфатической и нейроэндокринной систем.
Описание локального статуса начать о полости рта: состояние слизистой зубов, языка, миндалин. Акт глотания. При осмотре живота обратить внимание на цвет кожи, пигментацию, наличие рубцов, форму живота, участие брюшной стенки в дыхании, тип дыхания. Провести тщательную, послойную (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, брюшина, органы } пальпацию брюшной стенки и органов брюшной полости и описать имеющиеся симптомы заболевания (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзин-га, Ситковского, Крылова, Думбадзе, Образцова ж др.). Перкуссия, аускультация живота. Подробно описать данные ректального и вагинального исследования у женщин. Обобщить данные объективного исследования и поставить клинический диагноз.
Дополнительные методы исследования. Оценить результаты анализов крови, мочи, обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Дополнить клинический диагноз.
Методика курации больных с перитонитом.
Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.
Жалобы. Боль, ее характер, локализация, иррадиация, распространение на различные отделы живота. Особенности болей в зависимости от источников перитонита и стадий процесса. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, задержка стула, газов. Обратить внимание на жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, центральной нервной системы и др. Обсудить жалобы и поставить предварительный диагноз.
Анамнез заболевания. Уточнить сроки возникновения первых симптомов заболевания, их характер и последовательность развития быстроту нарастания ведущих симптомов заболевания. Отметить время появления и характер общих признаков болезни (температура, слабость и расстройство сердечно-сосудистой и нервной систем и т.д.). Характер лечебных мероприятий, применявшихся до госпитализации. Обсудить анамнез заболевания и уточнить предварительный диагноз.
Анамнез жизни. Выяснить условия труда, быта, питания, обстоятельства, предшествовавшие заболеванию. Семейный анамнез, другие перенесенные заболевания, контакт с инфекционными больными, вредные привычки. У женщин подробный гинекологический анамнез. Обсудить анамнез для выяснения источника перитонита и патогенеза заболевания.
Объективное исследование. Оценить общее состояние больного, выражение лица, положение в постели, его поведение. Телосложение, рост, вес. На основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации описать состояние органов дыхания, кровообращения, выделения, костно-мышечной, лимфатической и нервно-эндокринной систем.
В локальном статусе обратить внимание на полость рта: состояние слизистой, зубов, языка. Наличие срыгивания, рвоты, характер рвотных масс, примесь крови и калового запаха, частота рвоты. Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Обратить внимание на отсутствие или неравномерное участие брюшной стенки в акте дыхания. Напряжения мышц, «доскообразный живот», перитонеальные симптомы. Перкуссия и пальпация живота.Описать результаты пальцевого исследования прямой кишки, у женщин - влагалищного исследования. Обсудить данные объективного исследования для обоснования клинического диагноза.
Дополнительные методы исследования. Описать результаты анализов крови, мочи, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, белков крови и др. Оценить данные рентгенологического исследования. Обсудить результаты дополнительных методов исследования и поставить подробный клинический диагноз.
Методика курации больных геморроем.
Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.
Жалобы. Боли, их характер, иррадиация, локализации связь с актом дефекации. Кровотечение, его особенности, связь с актом дефекации. Выделения из прямой кишки и их вид, наличие запоров, поносов, тенезмы, «кишечный дискомфорт». Наличие образований в области анального отверстия и их характеристика. Общие симптомы: слабость, головокружение, быстрая утомляемость и др.
Анамнез заболевания. Установить время возникновения первых признаков заболевания. Подробно уточнить динамику всех СИМПТОМОВ, выяснить характеристику периодов обострения и ремиссий в течение заболевания, а также имевшие место осложнения. Характер лечения до поступления в клинику и его результаты.
Анамнез жизни. Выяснить условия и причины, способствовавшие развитию геморроя (профессиональные вредности, частые запоры, заболевания венозной системы, толстой кишки, сердечно-сосудистой системы, печени и др.). У женщин подробно собрать гинекологический анамнез и определить возможную связь возникновения геморроя с
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 775 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|