АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема истории болезни

I. Жалобы. В данном разделе подробно выяснить жалобы
(боли, нарушения функции и деформации). Необходимо изла­
гать каждую в отдельности жалобу, начиная с наиболее выра­
женных или существенных. Обсудить жалобы в плане предва­
рительного диагноза.

II. ОпрОС ПО Системам. Для более полной характеристики
субъективных ощущений больного следует детально опросить
по всем системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пище­
варения, выделения, нервной, костно-мышечной, эндокрин­
ной, органов чувств).

III. Анамнез болезни. Дать подробную характеристику на­
чалу заболевания (внезапное, острое, постепенное возникновение
тех или других симптомов, их последовательность и выраженность).
Подробно изложить динамику каждого симптома от момента его вы­
явления до дня курации. Проводимое лечение и его результаты.

Обсудить анамнез. Сопоставить полученные данные с выводом из жалоб. Уточнить и расширить предварительный диагноз.

III. Анамнез ЖИЗНИ. Выделить наследственные факторы, ус­ловия труда, быта, питания, перенесенные заболевания и вредные привычки. Семейный анамнез. Гинекологический анамнез у женщин. Использовать данные анамнеза для опре­деления причин заболевания.

V. Объективные Данные. Общее состояние больного, его телосложение, питание, рост, вес.

Сердечно-сосудистая система. Состояние пульса и артери­ального давления. Строго последовательно провести осмотр, паль­пацию, перкуссию и аускультацию сердечно-сосудистой системы: границы сердца, абсолютная и относительная сердечная тупость. Пальпация периферических сосудов шеи, рук и ног.

Органы дыхания. Обследовать верхние дыхательные пути (зев, носоглотка, гортань), а затем грудную клетку (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Указать границы легких.

Органы Пищеварения. Начиная с ротовой полости, подробно описать состояние слизистой оболочки рта и зубов. Проследить за актом глотания, прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу. Определить цвет кожи живота, его форму, участие в акте дыхания. Провести послойную пальпацию брюшной стенки и органов брюшной полости, а затем перкуссию к аускультацию живота. Закончить паль­цевым исследованием прямой кишки.

Органы выделения* Провести осмотр поясничной области, паль­пацию почек и мочевого пузыря (указать положение больного, в ко­тором это производилось). Характеристика мочеиспускания.

Нервная система. Оценить психическое состояние больного. Кратко охарактеризовать состояние черепно-мозговых нервов и су­хожильных рефлексов. При наличии патологических рефлексов под­робно их описать.

Эндокринная система. Определить состояние щитовидной же­лезы, молочных желез у женщин, половых желез. Опросом и объек­тивным исследованием больного выяснить функции поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза.

Костно-мышечная система. Провести подробный осмотр об­ласти шеи, туловища и конечностей. Наличие атрофии, гипертрофии мышц, их болезненность. Деформация конечностей, объем активных движений в суставах. Обратить внимание на оси конечностей. Паль­пация отдельных мышц и костей. Определить пассивные движения в суставах с ограниченной функцией. Выявить прямую и непрямую болезненность, симптом баллотирования надколенника при травме коленного сустава.

Органы чувств. Кратко остановиться на состоянии всех органов чувств (обоняние, осязание, вкус, зрение, слух).

VI. Локальный статус - важнейшая часть истории болез­ни. Подробно описать патологический очаг или пораженную систе­му (результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). При наличии раны или поверхностно расположенной опухоли, тща­тельно исследовать состояние окружающих тканей и органов, регио­нарных лимфатических узлов, артериальных, венозных и лимфати­ческих сосудов.

Обсудить объективные данные. Отметить соответствие получен­ных субъективных признаков болезни. Уточнить локализацию, кли­ническую форму, распространенность стадии процесса, осложнения и

Др.

Сформулировать клиническим дмтноз

VII. Дополнительные методы исследования, обсу­дить лабораторные (клинические, биохимические) исследования, ре­зультаты эндоскопии, рентгенологические и гистологические данные. Сформулировать заключение по дополнительным методам исследова­ния.

Методика курации больных с острым аппендицитом.

Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.

Жалобы. Боли, их локализация, характер, иррадиация, изменения в связи с положением тела, интенсивность. Диспептические расстройства - тошнота, рво­та, задержка стула, газов, поносы. Нарушения со стороны мочевого пузыря, ге­ниталий женщин и др. Общие симптомы - слабость, нарушение трудоспособности, повышение температуры тела. Обсудить жалобы и поставить предварительный ди­агноз.

Анамнез заболевания. Четко определить время появления первых симптомов, характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное), динамику сим­птомов заболевания (перемещение болей - симптом Кохера), быстроту нарастания клинических проявлений заболевания, появление новых признаков, осложнений. Выяснить характер предшествовавших приступов, наличие остаточных явлений по­сле приступов. Обсудить анамнез заболевания и уточнить предварительный диаг­ноз.

Анамнез заболевания. Выяснить условия труда, быта, питания. Ранее перене­сенные заболевания органов брюшной полости и других органов. Наследствен­ность. Вредные привычки. У женщин подробный гинекологический анамнез. Обсу­дить анамнез для выяснения этиопатогенетических факторов заболевания.

Объективное исследование. Описать общее состояние больного, телосложение, рост, вес, питание, поведение его. Провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и описать состояние органов дыхания, кровообращения, выделения, костно-мышечной, лимфатической и нейроэндокринной систем.

Описание локального статуса начать о полости рта: состояние слизистой зубов, языка, миндалин. Акт глотания. При осмотре живота обратить внимание на цвет кожи, пигментацию, наличие рубцов, форму живота, участие брюшной стенки в дыхании, тип дыхания. Провести тщательную, послойную (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, брю­шина, органы } пальпацию брюшной стенки и органов брюшной полости и описать имеющиеся симптомы заболевания (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзин-га, Ситковского, Крылова, Думбадзе, Образцова ж др.). Перкуссия, аускультация живота. Подробно описать данные ректального и вагинального исследования у женщин. Обобщить данные объективного исследования и поставить клиниче­ский диагноз.

Дополнительные методы исследования. Оценить результаты анализов крови, мочи, обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Дополнить клиниче­ский диагноз.

Методика курации больных с перитонитом.

Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.

Жалобы. Боль, ее характер, локализация, иррадиация, рас­пространение на различные отделы живота. Особенности болей в зависи­мости от источников перитонита и стадий процесса. Нарушения со сторо­ны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, задержка стула, газов. Обратить внимание на жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, центральной нервной системы и др. Обсудить жалобы и поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Уточнить сроки возникновения первых симпто­мов заболевания, их характер и последовательность развития быстроту нарастания ведущих симптомов заболевания. Отметить время появления и характер общих признаков болезни (температура, слабость и расстрой­ство сердечно-сосудистой и нервной систем и т.д.). Характер лечебных ме­роприятий, применявшихся до госпитализации. Обсудить анамнез заболе­вания и уточнить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Выяснить условия труда, быта, питания, обстоятель­ства, предшествовавшие заболеванию. Семейный анамнез, другие перене­сенные заболевания, контакт с инфекционными больными, вредные привычки. У женщин подробный гинекологический анамнез. Обсудить анамнез для выяснения источника перитонита и патогенеза заболева­ния.

Объективное исследование. Оценить общее состояние больного, вы­ражение лица, положение в постели, его поведение. Телосложение, рост, вес. На основании осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации опи­сать состояние органов дыхания, кровообращения, выделения, костно-мышечной, лимфатической и нервно-эндокринной систем.

В локальном статусе обратить внимание на полость рта: состояние слизистой, зу­бов, языка. Наличие срыгивания, рвоты, характер рвотных масс, примесь крови и калового запаха, частота рвоты. Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Обратить внимание на отсутствие или неравномерное участие брюшной стенки в акте дыхания. Напряжения мышц, «доскообразный живот», перитонеальные симптомы. Перкуссия и пальпация живота.Описать результаты пальцевого исследования прямой кишки, у женщин - влагалищного исследования. Обсудить данные объективного иссле­дования для обоснования клинического диагноза.

Дополнительные методы исследования. Описать результаты анализов крови, мочи, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, белков крови и др. Оценить данные рентгенологического исследования. Обсудить результаты дополнительных методов исследования и поста­вить подробный клинический диагноз.

Методика курации больных геморроем.

Паспортная часть. Пол, возраст, профессия, место жительства.

Жалобы. Боли, их характер, иррадиация, локализации связь с актом дефекации. Кровотечение, его особенности, связь с актом дефекации. Вы­деления из прямой кишки и их вид, наличие запоров, поносов, тенезмы, «кишечный дискомфорт». Наличие образований в области анального от­верстия и их характеристика. Общие симптомы: слабость, го­ловокружение, быстрая утомляемость и др.

Анамнез заболевания. Установить время возникновения первых призна­ков заболевания. Подробно уточнить динамику всех СИМПТОМОВ, выяснить характеристику периодов обострения и ремиссий в течение заболева­ния, а также имевшие место осложнения. Характер лечения до посту­пления в клинику и его результаты.

Анамнез жизни. Выяснить условия и причины, способствовавшие развитию геморроя (профессиональные вредности, частые запоры, за­болевания венозной системы, толстой кишки, сердечно-сосудистой системы, печени и др.). У женщин подробно собрать гинекологиче­ский анамнез и определить возможную связь возникновения геморроя с

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав