АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алергійні реакції III типу за Кумбсом і Джеллом - імунокомплексні реакції

Антиген і антитіло перебувають у вільному стані (не фіксовані на поверхні клітин). Їхня взаємодія відбувається в крові та інших рідинах організму.

Відтворення імунокомплексних реакцій в експерименті.

При одноразовому введенні тварині великої дози чужорідної сироватки може розвиватися сироваткова хвороба. Перші її морфологічні і клінічні ознаки з’являються на 8-у добу і досягають максимуму на 12-14-у добу після введення сироватки.

В експерименті можна моделювати і місцевий імунокомплексний процес - феномен Артюса. Кроликам підшкірно з інтервалами у 5 діб вводять кінську сироватку. Починаючи з 3-го введення з’являється набряк, який збільшується після кожного наступного введення сироватки. Після 6-го введення виникає центральний геморагічний некроз.

Клінічні форми імунокомплексних реакцій можна виділити у наступні групи:

1) Захворювання, обумовлені екзогенними антигенами: а) сироваткова хвороба, б) деякі форми алергії на лікарські препарати, в) алергійний альвеоліт.

2) Аутоалергічні хвороби: а) системний червоний вовчак, б) ревматоїдний артрит, в) вузликовий периартеріїт, г) тіреоїдит Хашімото.

3) Інфекційні хвороби: а) гепатит В, б) стрептококові інфекції.

• Імунологічна стадія імунокомплексних реакцій.

У розвитку імунокомплексних реакцій беруть участь антигени і антитіла, які повинні мати наступні характеристики: 1) Антигени повинні бути розчинними. 2) Антитіла повинні бути преципітуючими. До них належать IgM, IgG₁, IgG₂, IgG₃. При взаємодії з антигеном вони: а) утворять преципітати і б) здатні зв’язувати комплемент.

Патогенні властивості циркулюючих імунних комплексів визначаються наступними факторами:

а) структурними і функціональними властивостями комплексів антиген+антитіло, зокрема розмірами комплексів і структурою їхніх решіток;

б) тривалістю циркуляції імунних комплексів в організмі;

в) місцем утворення комплексів.

Види імунних комплексів:

а) великі комплекси - утворюються при надлишку антитіл. Вони швидко виводяться з кровотоку макрофагами, тому не мають патогенного впливу;

б) преципітовані, нерозчинні комплекси - утворюються при еквівалентних співвідношеннях антигенів і антитіл. Як і попередні, вони швидко виводяться з кровотоку і також не викликають ушкодження. Виключенням є випадки, коли такі комплекси утворюються на фільтруючій мембрані, наприклад у клубочках нирок;

в) невеликі розчинні комплекси утворюються при великому надлишку антигена або у випадку одновалентних антигенів. Такі комплекси циркулюють в організмі тривалий час, але володіють слабкою ушкоджуючою дією.

г) розчинні комплекси проміжної величини - утворюються при невеликому надлишку антигену. Саме ці комплекси є причиною розвитку алергійних реакцій III типу.

Умови, які сприяють розвитку імунокомплексних ушкоджень.

У нормі елімінація (видалення) імунних комплексів здійснюється за участю: а) комплементу і б) макрофагів.

Тому розвитку імунокомплексних ушкоджень сприяють:

1) порушення системи комплементу;

2) функціональні дефекти системи мононуклеарних фагоцитів;

3) умови, при яких швидкість утворення імунних комплексів значно перевищує швидкість їхньої елімінації.

• Патохімічна стадія імунокомплексних реакцій обумовлюється 2-а групами процесів:

1) Активацією біохімічних систем плазми крові: а) системи комплементу, б) калікреїн-кинінової системи, в) системи згортання крові. Активація двох останніх пов’язана з ушкодженням імунними комплексами судинної стінки, що приводить до активації фактора Хагемана (ф.ХІІ).

2) Звільненням активованими макрофагами: а) лізосомальних ферментів; б) основних катіонних білків; в) вільних радикалів і пероксидів.

• Під час патофізіологічної стадії алергійних реакцій III типу відбуваються:

1) Місцеві зміни. Імунні комплекси відкладаються: а) на поверхні ендотелію, б) на базальних мембранах судин, в) у тканинах. В результаті активації комплементу і дії продуктів, які продукуються макрофагами, відбувається ушкодження клітин і розвивається запалення. Найчастіше воно виникає: а) у клубочках нирок (гломерулонефрит), б) у альвеолах легень (альвеоліт), в) у судинній стінці (васкуліт). Крім того, утворення преципітатів безпосередньо в капілярах викликає: а) первинні порушення мікроциркуляції і б) розвиток некротичних змін у тканинах.

2) Загальні зміни. Активація калікреїн- кинінової системи приводить до розширення кровоносного русла і виникнення колапсу. Активація біохімічних систем крові (зсідаючої і фібринолітичної) може бути причиною дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому). Крім того, прикріплення імунних комплексів через Fc-рецептори до поверхні формених елементів крові (нейтрофілів, тромбоцитів) викликає поглинання і руйнування останніх макрофагами. В результаті розвивається цитопенія (лейкопенія, тромбоцитонемія).

Сироваткова хвороба виникає при введенні відносно великої дози сироватки з лікувально-профілактичною метою. Якщо сироватку вводити в уже сенсибілізований організм, розвивається реакція анафілактичного типу (І). При первинному введенні іноді у хворого на 7-9 день після ін'єкції виникає симптомокомплекс, який характеризується підйомом температури, лімфоаденопатією, генералізованою кропив'янкою, болючістю набряклих суглобів (артритом).

Алергійні реакції IV типу за Кумбсом і Джеллом - гіперчутливість cповільненого типу або клітинно-опосередкований тип алергії.

Такими клітинами є Т-хелпери-1 (CD4⁺-1), які мають специфічні до відповідного антигену рецептори (Ті-рецептори). У цьому типі реакції антитіла типу імуноглобулінів не приймають участі.

Вперше гіперчутливість сповільненого типу описав у 1896 р, Роберт Кох у хворого туберкульозом. Він ввів фільтрат культури туберкульозної палички (тепер ми називаємо туберкулін) і на місці введення через 6-12 годин відмітив почервоніння і припухлість, через 24-48 годин реакція досягала максимуму, розвивався навіть некроз шкіри.

Пірке і Манту впровадили реакцію діагностики туберкульозу із туберкуліновою пробою. Якщо людина здорова, то реакція відсутня. Якщо людина ще не хвора, але є носієм палички туберкульозу, реакція вже позитивна, значить вже є сенсибілізація Т-лімфоцитів, які мають рецептори до туберкуліну.

Гіперчутливість сповільненого типу можна моделювати: а) введенням тваринам убитих вакцин або антигенних екстрактів бактеріальних клітин разом з ад‘ювантом Фрейнда; б) введенням внутрішньошкірно мінімальних доз антигену.

Клінічні форми гіперчутливості сповільненого типу: а) туберкулінова реакція, б) бактеріальна алергія, в) контактний дерматит, г) реакція відторгнення трансплантату, д) аутоалергічні хвороби, е) реакції протипухлинного імунітету.

Е т і о л о г і я алергічних реакцій сповільненого типу.

Антигени, які приводять до цієї реакції можуть бути різноманітними і характеризуватися:

а) низькомолекулярною будовою і володінням слабкими імуногенними властивостями;

б) повинні поступати в організм у малих концентраціях, у дуже невеликій кількості (у мікрограмах);

Алергени цього типу можна поділитина 3 групи:

1) мікроорганізми, які повністю не знешкоджуються шляхом фагоцитозу. Незавершений фагоцитоз спостерігається при багатьох інфекційних хворобах: а) туберкульозі, б) сифілісі, в) бруцельозі, г) грибкових захворюваннях (не знешкоджуються пов­ністю гриби – гістоплазмоз), д) паразитуванні червів (теніоз, аскаридоз, трихінельоз), е) інфікуванні вірусами герпесу і паротиту.

2) складні хімічні сполуки, які поступають в організм як гаптени, далі з’єднуються з білками крові і уже виступають як антигени. До них належать: а) сполуки нікелю, б) сполуки окису кремнію, в) солі важких металів, г) динітрохлорбензол, д) сульфаніламідні препарати.

3) трансплантаційні антигени, представлені чужорідними тканинними білками.

П а т о г е н е з.

• Під час імунологічної стадії відбувається взаємодія антигена з макрофагом. Під час імунологічної стадії цього типу реакцій відбувається сенсибілізація організму, в основі якої - утворення клону Т-лімфоцитів, що мають на своїй поверхні специфічні рецептори до даного антигену. Якщо утворення таких "сенсибілізованих” Т-лімфоцитів відбувається в самому організмі, то говорять про активну сенсибілізацію. Введення в організм готових Т-лімфоцитів, що мають специфічні рецептори до даного антигену, викликає стан пасивної сенсибілізації.

Патохімічна стадія - при повторному поступленні АГ в організм відбувається його взаємодія із сенсибілізованими Т-кілерами чи Т-хелперами-1, що веде до утворення медіаторів АРСТ, які є біологічно активними речовинами - високомолекулярними сполуками білкового і глікопротеїдного походження, що носять назву цитокіни.

Механізми знищення клітин, які несуть на своїй поверхні антигени:

1) Пряма цитотоксичність натуральних Т-кілерів. Знищення клітин, які несуть на своїй поверхні антигени, безпосередньо Т-кілерами, оскільки вони мають на своїй поверхні специфічні рецептори до антигенів цієї клітини.

2) Опосередкована лімфокінами цитотоксичність. Забезпечується лімфокінами-цитотоксинами: лімфоцитотоксинами, цитотоксичним фактором та ін.

3) Опосередкована макрофагами цитотоксичність. Сенсибілізовані Т-лімфоцити виділяють лімфокіни, які активують макрофаги (фактор активації макрофагів, macrophage activation factor – MАF), викликають їхній хемотаксис (фактор хемотаксису), затримують фагоцити у вогнищі зосередження клітин, які несуть на собі антиген (фактор, який інгібує міграцію фагоцитів, macrophage inhibition factor - MIF). Активовані макрофаги фагоцитують виявлені імунною системою чужорідні і свої змінені клітини.

• Патофізіологічна стадія. В місці розвитку імуноконфлікту відбувається ушкодження тканин іорганів, що є причиною виникнення проліферативного (продуктивного) запалення. Можуть ушкоджуватися: а) шкіра, б) суглоби, в) різні внутрішні органи. За таким типом алергії протікають: 1) інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, хронічна гонорея, туляремія, бруцельоз); 2) грибкові захворювання (епідермофітія); 3) протозойні захворювання (малярія, токсоплазмоз); 4) контактний дерматит; 5) лікарська (медикаментозна) алергія; 6) реакція відторгнення трансплантата; 7) контактний дерматит.

Контактний дерматит - запальне алергічне пошкодження шкіри, яке розвивається на місці безпосереднього контакту речовини, до якої організм був сенсибілізований, і протікає як реакція гіперчутливості сповільненого типу (IV).

Процес елімінації чужорідного матеріалу називається реакцією відторгнення трансплантату.

Розрізняють такі види трансплантації: а) аутотрансплантацію - перещеплення власної тканини, наприклад шкіри, кістки, хряща; б) ізотрансплантацію - перещеплення тканини чи органа особі з ідентичним генотипом (однояйцевому близнюку); в) алотрансплантацію (гомотрансплантацію) - перещеплення в межах одного біологічного виду (від людини до людини); г) ксенотрансплантацію (гетеротрансплантацію) - перещеплення тканини чи органа від представника одного біологічного виду представникові іншого виду, наприклад від свині до людини. Організм, якому здійснена трансплантація, називається реципієнтом, а той, у якого забрана тканина для трансплантації, - донором.

Реакція відторгнення складається з двох фаз - аферентної і еферентної. Під час першої фази відбувається проникнення лімфоцитів реципієнта у трансплантат через судини, які проросли у нього з навколишніх тканин. Прониклі лімфоцити розпізнають чужорідні антигени і специфічно сенсибілізуються до них. Доведено, що ця сенсибілізація може відбуватися не тільки всередині трансплантата, але й за його межами у лімфоїдних органах. Через кілька годин сенсибілізовані лімфоцити прикріплюються до клітин трансплантата.
В другій стадії сенсибілізовані лімфоцити (Т-кілери) завдають нищівного удару по клітинах трансплантату. Вони руйнують ці клітини-мішені за допомогою двох головних механізмів - шляхом виділення розчинних цитостатиків і шляхом активації мембранних ферментів, які викликають деструкцію мембран чужорідних клітин.

При пересадці клітин кісткового мозку може також виникнути патологічна ре-акція, яка отримала назву "трансплантат проти господаря". Суть її полягає в то-му, що для клітин кісткового мозку, які прижилися, клітини організму – господаря виявляються генетично чужорідними і проти них починають вироблятися пересадженим кістковим мозком антитіла та сенсибілізовані лімфоцити. Комплекс змін, які проявляються некрозом, агрегацією мононуклеарів, їх проліферацією, змінами в лімфатичних вузлах, селезінці, тимусі, називається хворобою "рант".

Потреби трансплантації органів висунули проблему запобігання реакції відторгнення. Для цього, крім прискіпливого підбору донора, використовують засоби, які пригнічують інтенсивність імунної відповіді, тобто викликають штучну імунодепресію. До них належать іонізуючі промені, глюкокортикоїди, антилімфоцитарна сироватка, хімічні імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорін А).

Алергійні реакції V типу - рецепторо-опосередковані або «стимулюючі» реакції.

Остання назва пов'язана з тим, що спочатку були виявлені реакції, які характеризувалися стимулюючим впливом алергійних антитіл на рецептори клітин. Але пізніше були описані також гальмівні і навіть блокуючі впливи таких антитіл на активність рецепторів.

Антигенами в реакціях V типу є речовини, які виконують посередницьку роль у міжклітинних взаємодіях, 1) нейромедіатори (наприклад, ацетилхолін), 2) гормони (наприклад, інсулін, тиреотропний гормон), 3) ензими, 4) структурні аналоги названих вище речовин, 5) змінені компоненти рецепторних комплексів клітин.

Зазначені речовини активують: а) процес бласттрасформації В-лімфоцитів у плазматичні клітини, б) синтез плазматичними клітками специфічних антитіл, головним чином IgG, які не володіють комплементзв‘язуючими властивістями.

Антитіла взаємодіють із структурами рецепторного комплексу клітин-мішеней, а результатом такої взаємодії може бути: 1) стимулю ючий чи 2) гальмівний абонавіть блокуючий ефект.

Клінічними прикладами реакції “ стимулюючого типу ” можуть бути: 1) імітація алергійними антитілами ефектів тиреотропного гормону у відношенні клітин щитоподібної залози, що закінчується розвитком гіпертиреоїдного стану; чи 2) стимуляція ними цитотоксичної дії лімфоцитів-кілерів проти власних клітин.

Прикладом “ інгібуючого ” впливу алергійних антитіл на клітини-мішені є: 1) пригнічення ними ефектів інсуліну з розвитком стану гіпоінсулінізму; чи 2) пригнічення ефектів ацетилхоліну з формуванням стану функціональної «денервації» органа чи тканини. Ряд авторів вважають рецепторно-опосредковані реакції варіантом алергічних реакцій II типу.

Аутоалергічні реакції - це реакції, причиною яких є власні антигени (ендоалергени).

Їх патогенез відбувається за механізмами розвитку алергійних реакцій II, ІІІ і IV типів за Кумбсом і Джеллом. Ці механізми можна згрупувати у 2-і групи:

У нормі до АГ власних тканин існують досить низькі рівні відповідних антитіл та сенсибілізованих Т-лімфоцитів. При порушенні гістогематичних бар'єрів приро-дних ендоалергенів (кришталика ока, колоїду щитоподібної залози) внаслідок дії шкідливих чинників відбувається демаскування антигенів (відкриття прихованих антигенів). Інший механізм аутоалергії запускається при знятті імунологічної толерантності до нормальних компонентів тканин. При цьому Т-лімфоцити починають реагувати на носіїв антигенів. Т. ч. починають розвиватися аутоімунні хвороби.

Аутоалергії можуть виникнути і внаслідок соматичних мутацій у деяких клонах лімфоцитів, які починають сприймати власні клітини організму за чужі та сприяти розвитку алергічної реакції. Аутоалергії можуть виникнути і внаслідок соматичних мутацій у деяких клонах лімфоцитів, які починають сприймати власні клітини організму за чужі та сприяти розвитку алергічної реакції.

До аутоімунних захворювань, які виникають за таким типом, відносяться: а) ревматоїдний артрит; б) системний червоний вовчук; в) вузликовий периартеріїт; г) гемолітичні анемії; д) виразковий коліт; е) тиреоїдний зоб Хашимото.

Медикаментозна алергія. Практично будь-які ліки можуть стати алергенами, маючи достатню власну молекулярну масу або з'єднуючись з білками крові чи тканин. Але-ргенність ліків залежить від їх фізико-хімічного складу, якості очищення, способу введення, кількості одночасного використання, тривалості введення і т. д. Звичайно, найбільш алергенними є білкові препарати - антибіотики, сироватки, гормони і т. д.

Медикаментозна алергія може протікати за будь-яким з 4-х типів алергічних реакцій.

Псевдоалергічні реакції мають зовнішні клінічні ознаки алергічних, але не є такими, оскільки в їхній основі лежать не імунні механізми (відсутня імунологічна стадія).

Подібні до алергії реакції викликаються:

1) хімічними факторами, так званими, лібераторами гістаміну, які безпосередньо діють на тканинні базофіли і зумовлюють їх дегрануляцію;

б) порушенням системи комплементу, обумовленим дефіцитом інгібіторів його компонентів або неімунною активацією;

в) порушенням метаболізму поліненасичених жирних кислот, зокрема арахідонової кислоти (аспіринова бронхіальна астма).

П р и к л а д а м и експериментального відтворення псевдоалергічних реакцій є феномен Шварцмана (місцева реакція) і феномен Санареллі (загальна реакція).

Феномен Шварцмана викликають введенням у шкіру тваринного фільтрату культури збудника черевного тифу. Через добу фільтрат вводять внутрішньовенно і на місці первинного введення спостерігають геморагічне запалення.

Феномен Санареллі відтворюють при внутрішньовенному введенні нелетальної дози ендотоксину холерних вібріонів, а через добу - фільтрату культури кишкової палички. Розвивається важка загальна реакція по типу шоку.

Загальні принципи діагностики алергічних станів

Схема діагностики АС включає: - алергологічний анамнез; - клінічне обстеження; - тести безпосередньо на хворому; - лабораторне алергологічне обстеження.

Основною задачею збору алергоанамнезу є вияснення зв'язку захворювання зі спадковістю та дією алергенів зовнішнього середовища.

Внаслідок клінічно-лабораторного обстеження у хворого можна виявити еозинофілію, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зростання γ-глобулінів.

В усіх випадках гострих алергічних реакцій ще до специфічного обстеження призначають гіпоалергенну дієту.

Алергологічне обстеження включає в себе 2 види методів: провокаційні тести на хворому; лабораторні методи.

Провокаційні тести проводяться за допомогою алергенів у дужне малій дозі, які вводяться в організм з метою отримання слабко виражених проявів алергії і під-твердження причини цієї алергії. До них відносять шкірні проби, які поділяються на: нашкірні (крапельні, аплікаційні, компресійні, електрофоретичні); скарифікаційні; тест уколом; внутрішньошкірні.

Нашкірні аплікаційні та компресійні тести часто застосовуються для виявлення професійних алергій до різних хімічних речовин, а також до ліків. При "+" пробі в місці нанесення алергену з'являється почервоніння, свербіж, набряк, ущіль-нення, везикуляція, поодинокі висипання. Реакція оцінюється в балах або плюсах: негативна - 0 балів, сумнівна з невеликою гіперемією - "+-" - 0,5 бала і т.д. Крапельна проба - застосовується при підозрі на високу сенсибілізацію, особливо до ліків, з можливістю анафілактичного шоку. Скарифікаційна проба ставиться при сенсибілізації з пилковими, побутовими, лікарськими, хімічними, харчовими та іншими алергенами. Проба уколом полягає в уколі шкіри на глибину близько 1 мм через краплю алергену. Внутрішньошкірні проби застосовують, коли вищеперераховані реакції негативні. Необхідно враховувати, що чутливість шкіри високо розміщених ділянок шкіри на руці вища, ніж нижче лежачих. Негайні реакції реєструються через 20-30 хв, проміжні через 6-12 год, а сповільнені через 24-48 год.

Провокаційні тести можна проводити і на слизових. Кон'юктивальний тест полягає в тому, що алерген у вигляді екстракту або порошку наносять на кон'юктиву ока. Проба буде "+", якщо через 15-20 хв, у хворого виникне алергічне запалення, що супроводжується печією, свербінням, сльозоточивістю. Тоді треба промити кон'юктиву ока і ввести туди 2 краплі 0,1% розчину адреналіну.

Назальний провокаційний тест використовується для діагностики алергічних риносинусопатій, бронхітів, бронхіальної астми. Для цього в середній носовий хід вводять 0,2 мл алергену. Тест вважається "+", якщо виникає утруднене дихання через ту половину носа, в яку вносили алерген, або коли з'явилися свербіж, печія, пчи-хання.

До лабораторних методів алергологічного обстеження належать визначення рівнів ІgЕ, IgG, IgМ, IgА, компонентів комплементу, ЦІК, титру аутоантитіл, рівня Т- і В-лімфоцитів, тести на фагоцитоз.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2115 | Нарушение авторских прав