АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

В случае неэффективности консервативного лечения больных с ГДЗЛ рассматривается вопрос о применении оперативного метода коррекции возникших изменений или их остаточных явлений, способствующих рецидивам болезни или хронизации процесса.

Целью оперативного вмешательства является:

Ликвидация очага деструкции.

Лечение осложнений, представляющих опасность для жизни больного.

С этой целью применяют следующие оперативные вмешательства (малые операции описаны в разделе - консервативное лечение):

1. Абсцессэктомия

2. Сегментэктомия

3. Лобэктомия

4. Пульмонэктомия

5. Комбинированные резекции легких

Операция показана в следующих случаях:

При остром абсцессе легкого, осложненном легочным кровотечением,

При абсцессе легкого с обоснованным предположением об опухолевом генезе его,

При гнойнике, полость которого выполнена секвестрами легочной ткани,

При наличии гнойной полости, блокированной замазкообразным гноем,

При гангрене легкого.

При хроническом абсцессе легкого.

Неотложная операция провдится по следующим показаниям:

1. Массивное легочное кровотечение,

2. Напряженный пневмоторакс, не устраняемый дренированием плевральной полости,

3. Значительное количество гнойного отделяемого через дыхательные пути, приводящее к аспирации и асфиксии.

Таким образом, операция показана у больных с острым абсцессом легкого при неэффективности консервативного лечения в течение 2-3-х недель, при гангрене легкого, при хронизации процесса и при опасных для жизни осложнениях, которые не удается купировать консервативно.

В связи с тем, что зоной вмешательства является легкое, обеспечивающее дыхательную функцию, и будучи частью малого круга кровообращения - и деятельность правого отдела сердца, возникает вопрос о возможности подобных операций, т.е. их переносимости для конкретного больного.

Критериями того, что операция для больного проблематична, могут служить:

* по функции внешнего дыхания - дыхательная недостаточность II-III степени, если она не может быть устранена самой операцией.

* по сердечной деятельности - при ее декомпенсации (выраженнный застой в малом и большом круге кровообращения, одышка и тахикардия без дыхательных расстройств.

* по водно-электролитному и белковому гомеостазу -

* сочетание гиповолемии с дефицитом циркулирующего гемоглобина, при гипоальбуминемии в 20 г/м2 (N-80 г/м2),

* при сдвиге в сторону гиперкоагуляции (высокий уровень протромбина, концентрация фибриногена выше 8 г/л, снижение содержания гепарина и предельное угнетание фибринолиза), - опасность тромботических осложнений,

* снижение уровня протромбина ниже 60%, фибриногена ниже 2г/л или 3г/м2, активность фибриназы ниже 40 секунд - реальная опасность кровотечения во время и после операции,

* тяжелая анемия (концентрация гемоглобина ниже 90г/л),

* гипокалиемия, метаболический алкалоз.

* диабет в стадии декомпенсации,

* печеночная почечная недостаточность,

* последствия перенесенного мозгового инсульта с выраженным парезом скелетной и дыхательной мускулатуры.

Приведенные выше критерии определяют высокий риск для проведения операции на легком и требуют интенсивного лечения для коррекции выявленных изменений.

Если лечение не приводит хотя бы к частичной нормализации этих показателей, то они становятся противопоказанием к наиболее объемному вмешательству - пульмонэктомии. Уменьшение количества удаляемой ткани легкого (сегментарные резекции, лоб- и билобэктомия) при соответствующем лечении вполне допустимы.

Решение вопроса о переносимости предполагаемой операции принимается индивидуально для каждого больного с учетом характера поражения, динамики заболевания, эффективности консервативного лечения и перспектив оперативного вмешательства, опасность которого должна быть меньше ожидаемой выгоды возможного благоприятного исхода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Само лечение острого гнойного процесса в легком является подготовкой к возможному оперативному пособию, а при гангрене легкого проводимая терапия служит цели - максимально купировать возникающие изменения, чтобы уменьшить риск практически неизбежного вмешательства.

Очень важно не затянуть с выбором момента, когда надо принять решение о переходе к оперативному варианту лечения, так как процессы декомпенсации развиваются быстро и могут перейти в стадию необратимых изменений.

Предоперационная подготовка включает в себя:

м е с т н а я

Санация полости Санация бронхи- Санация пери- Блокада

абсцесса ального дерева фокального от дренирующего

абсцесса участка очаг деструкции

легкого бронха

о б щ а я

Повышение состоятельности Купирование Лечение

систем жизнеобеспечения: эндогенной сопутствующих

а) функции внешнего дыхания интоксикации заболеваний

непораженных участков легкого,

б) системы кровообращения,

в) водно-электролитного гомеостаза,

г) питания и белкового обмена,

д) системы гомеостаза,

е) функции печени и почек,

ж)иммунной системы,

з) психической сферы.

Допустимые пределы объема удаляемой легочной ткани - до 64,3% от общего объема, причем до 60% можно удалять одномоментно.

Ликвидация пораженных участков легкого нередко проводится в 2 этапа, начиная с удаления наиболее измененных участков. Интервал между этапами при отсутствии осложнений - 4-7 месяцев.

Операционный риск -возможность появления интра- или послеоперационных осложнений или летального исхода, являющегося следствием операции.

Он определяется:

1) тяжестью болезни, исходным состоянием, функциональной переносимостью операции.

2) сложностью операционной ситуации, ее травматичностью, адекватностью наркоза и ИВЛ, квалификацией хирурга.

70% всех осложнений при операциях по поводу абсцесса и гангрены легкого - острое нарушение гемодинамики и дыхания, а ткже бронхопульмональные осложнения.

Риск операции значительно ниже у больных, находящихся в компенсированном состоянии с минимальными изменениями легочной ткани по периферии абсцесса, санированной полости гнойника и бронхиального дерева.

Он значительно выше при необходимости оперировать по неотложным состояниям у больных с активным нагноительным процессом в условиях гнойно-резрбтивной агрессии.

ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Непосредственная подготовка к операции:

а) больной обучается дыхательным упражнениям, приемам откашливания мокроты, смене положения в постели,

б) больной подается в операционную с опорожненным желудком, мочевым пузырем, кишечником,

в) при значительном отделении гнойного содержимого по дренирующему бронху и сопутствующем гнойном эндобронхите производится эндоскопическая бронхосанация, при необходимости - окклюзия дренирующего бронха,

г) премедикация начинается вечером накануне операции и повторяется в день операции за 1-1,5 часа до ее начала. У больных с психоэмоциональным напряжением за 2-3 дня до вмешательства назначаются транквилизаторы,

д) анестезия - различные виды общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи, а при необходимости - однолегочной интубацией и применением трубок с манжетами, препятствующими поступлению гноя из оперируемой части легкого в здоровые отделы бронхиальной системы. От грамотного проведения анестезиологом наркоза и коррекции жизненно важных функций (поддержание легочного газообмена и гемодинамики, восполнение операционной кровопотери, терапия метаболических расстройств) во многом зависит благоприятное течение вмешательства, уменьшается число осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

е) ДОСТУП - чаще применяются 3 вида оперативного доступа к очагу поражения:

1) передне-боковой

2) боковой

3) задне-боковой.

Выбор метода торакотомии определяется локализацией деструктивного очага, опытом и традициями оперирующего хирурга.

ж) Особенности хирургической тактики.

Операции при абсцессах и гангрене легких относятся к технически сложным. Это определяется наличием воспалительного инфильтрата, отека легочной ткани и корня легкого, что нарушает анатомические ориентиры при проведении вмешательства, затрудняет препаровку крупных легочных сосудов и бронхов, нередко заканчивается их повреждением, что вызывает необходимость расширения объема вмешательства (до 25% всех случаев).

Кроме этого, в грудной полости развивается как в зоне воспаления, так и в отдаленных от нее участках, мощный спаечный процесс с заращением плевральной полости и междолевых борозд, смещением органов средостения. Выделение легкого из спаек является травматичным этапом операции, при этом возможна шоковая реакция, нередки массивные кровотечения как в момент вмешательства, так и после операции.

Удаление значительной части легочной паренхимы приводит не только к уменьшению функционирующей легочной ткани, сосудов малого круга кровообращения, но и проблеме заполнения грудной полости оставшейся частью легкого, ее расправлением.

Еще одна задача - герметизация легочной ткани и ушивание пересекаемых бронхов, нередко измененных воспалением (инфильтрация стенки, прорезывание швов).

Во время операции возможны следующие осложнения:

Повреждение крупных сосудов и профузное кровотечение из них.

Воздушная эмболия при засасывании воздуха в поврежденные сосуды.

Кровотечение из спаек и тканей легкого при их разделении.

Острая сердечная недостаточность.

Шок.

Развитие ДВС-синдрома.

В настоящее время наряду с общим обезболиванием проводится блокада шокогенных зон местноанестезирующими препаратами, при выделении участков легкого и разделении сращений используется прецизионная техника, лучи лазера, термокоагуляция, прошивание легкого, сосудов, бронхов аппаратами, герметизация легкого и культи бронха специальными клеевыми материалами, подшивание к дефекту плевры, перикарда, мышц, пломбировка и т.п.

Операция заканчивается санацией плевральной полости, ушиванием торакотомной раны и оставлением не менее 2-х дренажей - одного-для выведения воздуха из грудной полости (2-3 межреберье по средне-ключичной линии), другого - для удаления скапливающейся жидкости (в 7-8 межреберье по средне-подмышечной линии). В конце операции производится анестезия межреберий, загрудинного пространства и зоны расположения дренажей.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде различают 3 периода:

* ранний (до ликвидации острых расстройств кровообращения и дыхания, вызванных операционной травмой) - 1-3 суток при неосложненном течении;

* поздний (от момента окончания раннего периода до выписки больного из стационара) - 2-3 недели;

* реабилитации (от момента вмешетельства до максимального восстановления основных функций, в т.ч. работоспособности).

Течение послеоперационного периода и объем лечебных вмешательств определяется исходным предоперационным состоянием, характером операции и ее течением (объем, осложнения).

Обычно, продолжается терапия, прводимая при подготовке больного к операции (исключая комплекс лечебных мероприятий в очаге деструкции, который удален) + коррекция изменений, полученных при самом вмешательстве.

ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Больной лечится в отделении послеоперационной интенсивной терапии (реанимации).

Больной укладывается в теплую постель в функционально выгодном положении.

Дренажи подключаются к отсасывающей системе, проверяется их проходимость.

После восстановления сознания обрабатывается полость рта, вводятся носовые канюли для ингаляции кислорода.

Для профилактики нарушений терморегуляции, проявляющейся мышечной дрожью (у 80%) газовые смеси для ингаляций и растворы для инфузии подогреваются. Из медикаментов можно применить сульфат магнезии (25-30 мг/кг), аминазин или тизерцин (0,5 мл 2,5% раствора) и др.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основные причины:

- обтурация бронхов большим количеством мокроты, вязкая мокрота;

- бронхоспазм;

- нарушение отношений между кровотоком и вентиляцией.

Методы контроля:

- определение частоты дыхания, эффективности кашля (количества и характера мокроты);

- рентгенологический контроль, который п\озволяет определить степень расправления оперированного легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, правильность расположения дренажей, воздушность респираторной зоны, появление дисковидных ателлектазов, участков гиповентиляции;

- исследование напряжения газов крови и выдыхаемого воздуха.

Лечение: при артериальной гипоксемии непрерывно введение увлажненного кислорода, в более тяжелых случаях (тромбэмболия легочной артерии, микроателлектазирование) - использование головного кислородного тента (15-20 л в минуту), ингаляция гелиево-кислородных смесей (2:1).

Для улучшения бронхиальной проходимости и удаления мокроты:

- Парокислородные ингаляции с лечебными травми (чабрец, ромашка, эвкалиптовый лист).

- Сеансы самостоятельного дыхания с повышенным давлением смесью воздуха и фитонцидов (лук, хвойный экстракт) через испаритель наркозного аппарата или специальный ингалятор.

- Введение в виде аэрозолей протеолитических ферментов с добавлением бета-адреноблокаторов.

- Прием медикаментов.

- Постуральный дренаж.

- Вибрационный массаж грудной клетки,

- Побуждение больного к откашливанию.

К А Ш Е Л Ь - важнейший элемент выведения мокроты, освобождения просвета бронхов и расправления легкого. Возможность больного откашляться определяется эффективностью обезболивания, которое осуществляется межреберной блокадой нервов, длительной эпидуральной анестезией, ненаркотическими анальгетиками (анальгин, реопирин, баралгин и др.) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин) и небольшими дозами нейролептиков (дроперидол). Назначение наркотических анальгетиков менее целесообразно из-за вызываемой ими депрессии дыхания. Болеутоление должно быть непрерывным.